cat CARTE
Transcription
cat CARTE
Ity KARATRA ity dia : - Omen’ny Mpampiasa niharan-doza, amin’ny nitrangan’ny loza. an’ilay andro Cette CART CARTE est : CAISSE NATIONALE DE PREVOYANCE : 261 20 22 205 20 - : 233 SOCIALE Site web: http://www.cnaps.mg http: e-mail: mail: [email protected] - Remise par l’employeur au travailleur accidenté au moment de l’accident. CARTE d’ACCIDENTÉ d’ACCIDENT du TRAVAIL - - Atolotry ny niharan-doza ny mpitsabo isaky ny fizahana sy fakàna fanafody. - Présentée au Médecin lors de chaque consultation et délivrance de médicaments. Averin’ny niharan-doza any amin’ny Mpampiasa amin’ny fotoana hiverenany miasa. - Remise par la victime à l’Employeur à la date de reprise du travail. N° Sinistre : Délivrée à : VICTIME Nom :…………………………………………………………………………… :……………………………………………………… - Aterin’ny Mpampiasa any amin’ny C.Na.P.S rehefa sitrana tanteraka ilay niharan-doza. - Renvoyée à la C.Na.P.S par l’Employeur après la guérison complète de la victime victime. Prénoms :……………………………………………………………………… :………………………………………………… Adresse : ……………………………………………............................... ……………………………………………... Téléphone : …………………………………………………………………… EMPLOYEUR ……………………………………… Nom ou Raison Sociale :……………………………………………………. :……………………………… ………………………………………………………….…..…………………… ………………………………………………………….….. Activité :………………………………………... ………………………………………........................................ .................................................................................................... Date de l’accident : ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Date de l’arrêt du travail : …………………………………………………………………. ………………………………………………… Date de reprise du travail : ……………………………………………………………….. Signature et cachet de l’Employeur Description des lésions (copie du certificat de constatation) : …….................................. ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Date de l’arrêt du travail : ………….……………………. Signature, Cachet, Nom et ONM du Médecin Prolongation de l’arrêt : du………………au…………… Date Ordonnances délivrées A revoir le (date) Cachet et signature du Médecin Date Ordonnances délivrées A revoir le (date) Cachet et signature du Médecin