GYMNASTIQUE RYTHMIQUE - COC Accueil Club Omnisport de

Président :
M. Vincent BERAUD
01 30 39 28 86
[email protected]
GYMNASTIQUE RYTHMIQUE
CLUB OMNISPORTS DE COURDIMANCHE
Responsable inscriptions GR :
Mme Virginie PLUYAUD
06 08 96 12 11
[email protected]
www.courdimanche-omnisports.fr
Fiche d’inscription - Saison 2015-2016
A remettre à Virginie PLUYAUD, 10 chemin des châtaigniers, 95800 COURDIMANCHE
Nom gymnaste :…………………………..
Né(e) le :……………………………………….
Prénom gymnaste :………………………….….
A :………………………………………………..
Nom de la mère :……………………………… Prénom :………………………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………….
CP :…………………………………………….
Commune :………………………………………
Tél domicile :…………………………………….. Tél prof ou portable :……………………………
@mail : [___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___]
Nom du père :………………………………
Prénom :…………………………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………….
CP :…………………………………………….
Commune :………………………………………
Tél domicile :…………………………………….. Tél prof ou portable :……………………………
@mail : [___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___]
Toute information de l’association (compétition, spectacles, changement d’horaire, etc…) se fera essentiellement par mail
(Entourez le cours souhaité. Age au 1er septembre 2015)
4/5 ans
Mercredi 17h00
6/8 ans
Mardi 17h00
6/8 ans
Vendredi 18h30
9/10 ans
Vendredi 17h00
11 ans et +
Mercredi 18h00
AUTORISATIONS ET ATTESTATIONS (à remplir par le responsable légal)
 J’autorise le professeur et par délégation, les membres du conseil d’administration du COC présents, à
prendre en cas d’accident, toutes dispositions nécessaires dans l’intérêt de l’enfant tel que consultation
médicale, hospitalisation et toutes mesures conservatoires qu’exige la situation
 Je suis averti de l’utilité de prendre un contrat d’assurance sportive individuelle en sus de
l’assurance responsabilité civile que le club souscrit
 En cas d’exclusion ou d’abandon de l’activité, aucun remboursement ne pourra avoir lieu sans justificatif
 J’autorise le COC à reproduire photos et vidéos de mon enfant prises au cours d’activités du club pour
utilisation non commerciale et à les présenter sur son site Internet
 Je dois impérativement acquérir et porter la tenue de l’association en représentations officielles
 Un cours constitué de moins de 12 enfants fin septembre sera annulé et les familles seront remboursées
des cotisations versées
 L’adhésion au Club vaut connaissance et acceptation de ces dispositions, ainsi que du Règlement Intérieur
 J’autorise mon enfant à rentrer seul sous ma responsabilité
 Mon enfant n’est pas autorisé à rentrer seul, en conséquence je m’engage à l’accompagner jusqu’à la
salle de GR et à vérifier la présence du professeur avant de repartir
Date et Signature du responsable légal
A joindre au dossier:
 2 photos d’identité récentes
 Certificat Médical (- de 3 mois)
 Paiement
Attention, après le 30 septembre 2015, aucun élève ne sera admis aux entraînements sans son certificat
médical.