Inscription individuelle

36e Rallye du Canal du Midi à l’Aviron
du 14 au 19 août 2017
Notre capacité d’accueil est limitée à 150 personnes en hébergement complet et 100 campeurs avec repas
BULLETIN d'INSCRIPTION individuel
Tout bulletin non rempli correctement sera retourné pour être complété
A remplir complètement et lisiblement puis à retourner
à Marie-Christine TRIGO
Tel : 06 28 30 21 58
Doivent être établies :
Courriel :
[email protected]
31850 MONTRABE
(André PERROT : 06 70 81 33 74)
- le bulletin d’inscription individuel pour chaque participant quelle que soit l’option choisie.
- une fiche groupe afin de pouvoir gérer le matériel (bateaux, vélos, remorques et les groupes).
- la composition de chaque équipage (liste des rameurs).
Nom
Prénom
Adresse
Téléphone

Courriel
Date de Naissance
Sexe
M
F
(pour les mineurs autorisation parentale obligatoire ci-dessous)
@
Contact en cas d’urgence
personne à prévenir :

21, rue des Peupliers
Allergie alimentaire
Nom :
Tél :
Vous participez en tant que : (Cocher les mentions utiles)
 rameur (euse)
 accompagnateur (trice)

 avec un groupe/club, lequel : …………………………………. N° licence : ..................................obligatoire
dans ce cas joindre ce bulletin avec la fiche groupe établie par votre responsable.
 seul, vous souhaitez être intégré à un équipage et avoir connaissance des adresses des clubs participants

Le visa du président du club ou de l’entraîneur:
N° du club
attestant des capacités du rameur à participer au Rallye
est obligatoire

Mode de séjour : (cocher les mentions utiles)

Hébergement complet
- tarif normal : 460 € (
- tarif jeune : 300 € (
(pour les - 25 ans)
)
)
Fait à :…………………………………………………
Le : ……………………………………………………
Signature :


Camping
- participation : 110 €
- repas de midi : 15 €
- repas soirée :
15 €
15 € X nbre ……... =
(
(
(
(
)
)
)
)

Locations
- vélo :
- siège :
- chariot :
40 € (
66 € (
39 € (
)
)
)
€
Total à régler
L'inscription ne sera enregistrée qu'accompagnée du règlement total par chèque ou virement bancaire sur la
Banque LCL - IBAN : FR03 3000 2040 4300 0007 9112 K48 / BIC/SWIFT : CRLYFRPP à l’ordre de l’ATPPR
Autorisation parentale (obligatoire pour les mineurs)
Je soussigné (nom, prénom, adresse)....................................................................................………..
...................................................................................……….........................................................
agissant en qualité de père, mère, tuteur légal*, autorise : …….........................................................
né (e) le ................................... à participer au Rallye du Canal du Midi et aux activités prévues qui se
dérouleront du 14 au 19/08/2017.
Nom et Prénom du responsable du mineur pendant la manifestation : …………………………………………………………….
Fait à :
le :
*
rayer les mentions inutiles
Signature du représentant légal et du responsable
ATPPR – Bulletin d'inscription 2017