bulletin d`adhésion 4

BULLETIN D’ADHESION 2015-2016
Nous sommes une association de soutien et d’accompagnement
des professions de santé libéraux
asyndicale et apolitique
Nos services :
- Vous informer sur nos actions et sur les dernières avancées de notre
profession.
- Vous protéger grâce à l’assistance et l’expertise de notre service
juridique*.
- Défendre notre profession et mener les actions pour améliorer nos
conditions d’activité dans nos cabinets.
Adhérer c’est vous protéger
Nous vous proposons :
- Adhésion simple
- Cotisation annuelle
¤ 35 euros
¤ 100 euros
(Déductible professionnellement)
- Cotisation exceptionnelle de soutien possible
(Déductible professionnellement)
Paiement par Chèque ou Paypal
*INFINIDELS est une association de défense des Infirmièr(e)s libéraux, son statut lui permet de mener des actions en
justice en faveur des adhérents. Seul sera demandé le remboursement des frais de justice engagés par l’association. Pour
plus d’informations nous contacter par mail, messagerie privée ou téléphone.
Formulaire d’adhésion à INFINIDELS
Nom : _______________________________________
Prénom :_____________________________________
Date de naissance :_____________________________
Adresse professionnelle :________________________
_____________________________________________
Téléphone professionnel : _______________________
Téléphone domicile :____________________________
Téléphone portable :____________________________
Adresse e-mail :________________________________
Je joins un règlement de :
O 35 euros*
O 100 euros*
O Autre* - 50 euros – 75 euros- Autres
Par O Chèque* à l’ordre d’Infin’idels
O Paypal*
*Cochez la case correspondante
Date et signature :
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont
destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée,
vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce
droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à Infin’idels.
Pour nous contacter et envoyer vos bulletins :
Infin’idels 3 Rue Marie Curie 11130 SIGEAN - Téléphone : 0672242445
Ainsi que sur Facebook « INFIN’IDELS et par mail sur [email protected]