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BULLETIN ADHESION NEW - Mutuelle Prévoyance Santé
BULLETIN D’ADHESION Mutuelle d’affiliation : Mutuelle Prévoyance Santé Garantie : Base Complète Renforcée Hospitalisation Assistance hospitalière Salarié – Retraité du régime général Profession libérale Travailleur indépendant Profession libérale URSSAF ADHERENT(E) I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I (n° sécurité sociale) I__I__I M., Mme, Mlle : _______________________________________ Nom de jeune fille : ____________________________________ Prénom : ____________________________________________ Né(e) le : ___ / ___ / ____ ASSISTANCE HOSPITALIERE à : __________________________ (Cochez l’option de votre choix. Si vous ne souhaitez pas souscrire à l’option Assistance Hospitalière, merci de laisser ce cadre vide). 1 2 3 4 6 7 1 2 3 4 6 7 Adresse : ____________________________________________ ____________________________________________________ Tél : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I CONJOINT(E) I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I (n° sécurité sociale) I__I__I M., Mme, Mlle : _______________________________________ Nom de jeune fille : ____________________________________ Prénom : ____________________________________________ Né(e) le : ___ / ___ / ____ à : __________________________ Mutuelle Prévoyance Santé – 17 rue de la Victoire – 69003 LYON Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité et substituée auprès de l’Union Mutualise de Prévoyance (inscrite au registre national des mutuelles sous le n°443 396 494) pour le risque san té, et auprès de la Mutuelle Epargne Retraite (inscrite au registre national des mutuelles sous le n°4 31 988 021) pour le risque natalité, nuptialité, décès ENFANTS A CHARGE Nom Prénom _________________ __________________ Né(e) le 1 2 ____________ N° S.S. : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I _________________ __________________ _________________ __________________ I__I__I I__I__I ____________ N° S.S. : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I _________________ __________________ 7 I__I__I ____________ N° S.S. : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I _________________ __________________ 6 ____________ N° S.S. : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I _________________ __________________ 4 I__I__I ____________ N° S.S. : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I 3 I__I__I ____________ N° S.S. : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I COTISATION Périodicité : année semestre trimestre Prélèvement automatique : Oui mois Non Montant de la cotisation mensuelle : _______________________ € er Montant du 1 versement : _____________________________ € C.C.P. Mandat Espèces Chèque bancaire Mois de : _____________________________ Je déclare avoir pris connaissance des règlements mutualistes. Je déclare ne pas être atteint d’une maladie chronique ou évolutive pouvant entraîner des prestations dès l’ouverture des droits. Conformément à la loi informatique et liberté 78-17 du 06/01/78, je dispose d’un droit d’accès et de rectification pour toute information me concernant sur votre fichier. Je dispose d’un délai de renonciation de 30 jours après versement de ma première cotisation. Les informations nominatives recueillies sur ce document sont obligatoires pour l’enregistrement de votre demande. Par notre intermédiaire, vous pourrez recevoir des propositions de nos partenaires relevant de l’économie sociale, vous pouvez vous y opposer sur simple courrier à l’adresse ci-dessous. Fait à _______________________________________, le _______________________________ Signature (Faire précéder de la mention “LU ET APPROUVÉ”) RESERVE A LA MUTUELLE DATE EFFETS : HOSP : ______ MAL : ______ CONSUL : ______ DENT PR : ______ OPTI : ______ ASH : ______ DATE OUVERTURE DES DROITS : HOSP : ______ MAL : ______ CONSUL : ______ DENT PR : ______ OPTI : ______ ASH : ______ Mutuelle Prévoyance Santé – 17 rue de la Victoire – 69003 LYON Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité et substituée auprès de l’Union Mutualise de Prévoyance (inscrite au registre national des mutuelles sous le n°443 396 494) pour le risque san té, et auprès de la Mutuelle Epargne Retraite (inscrite au registre national des mutuelles sous le n°4 31 988 021) pour le risque natalité, nuptialité, décès
