formulaire type pour révocation

FORMULAIRE TYPE POUR RÉVOCATION
Complétez et renvoyez ce formulaire seulement si vous souhaitez révoquer le contrat
à envoyer :
Par la poste :
MMS Online Belgium SA
Brusselsesteenweg 496 bus 2, B- 1731
Zellik
Par e-mail :
[email protected]
Par fax :
(02/464.35.93)
Je soussigné (nom et prénom) …………………………………………………………… vous
informe que je révoque notre contrat relatif à l'achat des produits / services suivants :
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Commande du : ………………………………………………………………………….
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Reçue le : ………………………………………………………………………..
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Numéro(s) d'article :……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
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Motif de la révocation :……………………………………………………………….
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Adresse : rue :
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Commune et code postal :………………………………………………………………….
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E-mail :……………………………………………………………………………………
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Téléphone :………………………………………………………………………………….
Je m'engage à renvoyer les produits/services à Media Markt ou à les restituer dans un magasin
Media Markt dans les 14 jours suivant l'exercice du droit de révocation ou l'envoi de ce
formulaire.
Media Markt se réserve le droit d'attendre pour effectuer le remboursement que tous les
produits soient réceptionnés ou que le client prouve que les produits ont été renvoyés dans le
délai cité de 14 jours, exclusivement à l'aide d'une copie de la preuve de l'envoi recommandé.
Je me déclare responsable de toute perte de valeur des produits résultant de manipulations
dépassant ce qui est nécessaire pour en déterminer la nature, les caractéristiques et le
fonctionnement.
CASE À COCHER Je n'accepte pas de recevoir le remboursement par une carte cadeau Media
Markt ni le remboursement par le même moyen que celui que j'ai utilisé à l'achat.
Date :
Signature :