Hépatite Virale

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Hépatite Virale

GLOBE (Global Link for Online Biomedical Expertise)
Manuel - Contrôle des Maladies Transmissibles
19ème Edition - 2008
Hépatite Virale
CIM-9 070 ; CIM-10 B15-B19
CCDM19: M. Klevens, D. Lavanchy. P. Spradling
CCDM18: D. Lavanchy
Différentes infections distinctes sont regroupées sous le nom d’hépatite virale ;
Elles sont
principalement hépatotropes, présentent un tableau clinique similaire mais diffèrent par leur
étiologie et dans certaines de leurs caractéristiques épidémiologiques, immunologiques, cliniques et
pathologiques. Leur prévention et contrôle diffèrent fortement. Chacune de ces hépatites est
présentée ci-dessous dans une section différente.
CIM-9 070.1 ; CIM-10 B15
(Hépatite infectieuse, hépatite épidémique, ictère épidémique, jaunisse épidémique, ictère
catarrhal (désuet), hépatite de type A, HA)
1. Identification
Dans la plupart des pays en voie de développement, une infection asymptomatique ou une
maladie bénigne se produit pendant l’enfance. Ces infections peuvent n’être détectables que par
des tests en laboratoire de la fonction hépatique. La maladie chez des adultes provenant de zones
non-endémiques est habituellement abrupte, avec fièvre, malaises, anorexie, nausées et gêne
abdominale, suivi après quelques jours d’un ictère (une jaunisse). La maladie varie en intensité
clinique de bénigne, durant d'une à deux semaines, à une maladie invalidante durant plusieurs
mois. Une hépatite prolongée, récidivante, durant jusqu'à une année se produit dans 15% des cas ;
aucune infection chronique n'a été documentée. La convalescence est souvent longue. En
général, la gravité augmente avec l’âge, mais une gérison complête sans séquelles ni récidive est
la règle. Le taux de létalité documenté est normalement faible, 0.1%–0.3% ; il peut atteindre 1.8%
pour les plus de 50 ans. Les patients souffrants d'une hépatopathie chronique présentent un risque
de mortalité élevé par hépatite A fulminante.
Le diagnostic est établi par la présence d’anticorps IgM contre le virus de l’hépatite A (IgM antiVHA) dans le sérum de patients récemment infectés ou en phase aigüe de la maladie. Les IgM antiVHA sont détectables entre 5 et 10 jours après exposition. Une augmentation de 4 fois ou plus des
anticorps spécifiques dans des paires de sérums, détectable par immunoessai enzymatique (EIA) en
vente dans le commerce, établit aussi le diagnostic. Si des tests de laboratoires ne sont pas
disponibles, les preuves épidémiologiques peuvent justifier le diagnostic. L’ARN du VHA peut être
détecté dans le sang et les selles de la plupart des patients pendant la phase aigüe de l’infection
par des méthodes d’amplification d’acides nucléiques, mais celles-ci ne sont habituellement pas
utilisées pour le diagnostic.
2. Agents infectieux
Virus de l’hépatite A (VHA), un picornavirus (virus à simple brin d'ARN de polarité positive) de 27
nanomètres. Ce virus fait partie de la famille des Picornaviridae.
CIM-9 065.4 ; CIM-10 A91
©Fondation Mérieux 2010. Tous doits réservés.
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Hépatite Virale A
3. Prévalence
Mondiale, les zones géographiques peuvent être classées en niveaux d’endémicité fort,
intermédiaire et faible. Les niveaux d’endémicité sont liés aux conditions d'hygiène et
d'assainissement. Dans les zones d’endémie fortes, les adultes sont généralement immunisés et les
épidémies d’HA sont rares. L’amélioration des conditions d’assainissement dans de nombreuses
parties du monde laisse de nombreux jeunes adultes (non immunisés) exposés, et la fréquence des
épidémies est en augmentation. Dans les pays industrialisés, la transmission de la maladie se fait le
plus fréquement entre un patient en phase aigüe et son entourage familial et/ou son/ses
partenaires sexuels, et se produit de façon sporadique dans les crèches où les enfants portent des
couches, chez les voyageurs de retour de zones endémiques, parmi les consommateurs de drogues
injectables et les hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes. Vu que la plupart des
enfants ont des infections asymptomatiques ou non détectées, ils jouent un rôle important dans la
transmission du VHA et constituent une source d’infection pour l’ensemble de la population. Là où
l’hygiène environementale est mauvaise, l’infection est courante et se produit à un âge plus
précoce. Dans certains pays d’Asie du Sud-est, plus de 90% de la population générale présente une
séroprévalence au VHA, contre un taux de 33% dans les pays industrialisés.
Les épidémies évoluent souvent lentement, couvrent de larges zones géographiques et durent de
nombreux mois ; les épidémies à source unique peuvent évoluer rapidement. Pendant certaines
épidémies, le personnel des crèches/centres de jour et ceux qui y sont accueillis pendant la
journée, les hommes ayant des partenaires sexuels masculins multiples et les utilisateurs de drogues
injectables peuvent être exposés à un risque plus élevé que la population générale. Dans environ la
moité des cas, aucune source d’infection n’est identifiée. La maladie est la plus courante parmi les
enfants d’âge scolaire et les jeunes adultes. Ces dernières années, des épidémies communautaires
ont constitué l’essentiel des cas de transmission, bien que des épidémies à source unique
continuent de se produire et nécessitent des efforts de santé publique importants pour être
contrôlées. Ces épidémies sont habituellement associées à la contamination de nourriture durant sa
préparation par une personne infectée par le VHA ou à la consommation de nourriture déjà
contaminée avant d’entrer dans la chaine alimentaire (par ex. mollusques, crustacés, produits
crus). Des épidémies ont été documentées chez des personnes non-immunisées travaillant avec
des primates non humains élevés dans la nature.
4. Réservoir
Humain, rarement chimpanzés et autres primates.
5. Mode de transmission
Personne à personne, par la voie fécale-orale.
L’agent infectieux est présent dans les selles et atteint ses pics de concentration maximale une
semaine ou deux avant l'apparition des symptômes puis diminue rapidement après l’apparition des
symptômes ou du disfonctionnement hépatique, ce qui correspond au moment où apparaissent les
anticorps anti-VHA circulants.
Des épidémies à source unique ont été liées à de l’eau contaminée, à de la nourriture (soit crue,
soit manipulée après cuisson) contaminée pendant sa préparation par des personnes infectées, à
des mollusques consommés crus ou pas assez cuits récoltés dans des eaux contaminées, et à des
produits contaminés comme de la salade ou des fraises. Plusieurs épidémies ont été associées à
l’utilisation de drogue injectable ou non. La transmission par transfusion de sang total ou de
concentrés de facteurs de coagulation provenant de donneurs infectés pendant leur phase
d’incubation a été documentée, bien qu’elle soit rare.
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6. Période d’incubation
Moyenne de 28-30 jours (intervalle de 15 à 50 jours).
7. Période de contagion
Des études de la transmission chez l’humain et les éléments épidémiologiques indiquent que le pic
de contagiosité se situe dans la seconde moitié de la période d’incubation et se prolonge pendant
plusieurs jours après l'apparition de la jaunisse (ou pendant le pic des transaminases dans les cas
sans ictère). La plupart des cas ne sont probalement plus contagieux passé la première semaine de
jaunisse, bien que l’excrétion de virus dans les selles (jusqu’à 6 mois après) ait été documentée chez
des nourrisons et des enfants. Une excrétion chronique du VHA dans les selles ne se produit pas.
8. Prédisposition
Générale. La faible incidence de la maladie sous forme visible chez les nourrissons et les enfants
d’âge préscolaire suggère que les infections bénignes et anictériques sont fréquentes. L’immunité
acquise après une infection persiste probablement tout au long de la vie.
9. Méthodes de contrôle
A. Mesures préventives
1) Former le public aux normes sanitaires correctes et à l’hygiène personnelle, en insitant sur le
lavage soigneux des mains et l'élimination hygiénique des matières fécales.
2) Fournir un traitement et système de distribution d’eau, ainsi qu’un système d’assainissement
corrects.
3) Il existe au moins 4 vaccins atténués sur le marché, tous conformes aux recommendations de
l’OMS. La dose de vaccin, le calendrier de vaccination, l’âge à partir duquel le vaccin est autorisé
et s’il s’agit d’une formulation pédiatrique ou pour adulte varient suivant les fabricants, et aucun
vaccin n’est autorisé pour les enfats de moins d’un an. Des tests cliniques ont montré que ces
vaccins sont sûrs, immunogènes et efficaces. La protection contre l’hépatite A clinique peut être
effective chez certains à partir de 14 à 21 jours après la première dose de vaccin, et presque tous
les vaccinés ont des taux protecteurs d’anticorps 30 jours après injection de la première dose. Il
semble nécessaire d’injecter une deuxième dose pour fournir une protection long terme. Suivant les
taux d’endémicité, il peut s’avérer dans certains cas plus efficace économiquement de tester la
séroprévalence anti-VHA avant de vacciner.
4) L’OMS a publié des recommendations pour l’utilisation du vaccin contre l’hépatite A. Dans les
pays industrialisés avec une endémie faible et des taux élevés de maladie dans des populations à
risques spécifiques, la vaccination de ces populations contre l’hépatite A peut être recommandée.
Les groupes à risque comprennent :
a) Les personnes présentant un risque accru d’infection au VHA ou des conséquences plus graves
en cas d’infection (hépatopathie chronique, ou maladies liées aux facteurs de coagulation ;
hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes ; personnes qui travaillent avec des
primates infectés au VHA ou qui travaillent avec le VHA dans des laboratoires de recherche). b)
Enfants dans des communautés présentant des taux constants élevés d’hépatite A. L'entourage
proche (ex. entourage familial, contact sexuel) des patients avec une hépatite A doit recevoir
après leur exposition une prophylaxie par vaccin de l’hépatite A, de préférence simultanément
avec des immunoglobulines injectées à un autre site d’injection, le tout de préférence au plus tard
deux semaines après la dernière exposition. Les recommendations pour la vaccination contre
l’hépatite A dans des situtations d’épidémie dépendent de l’épidémiologie de l’hépatite A dans la
communauté et de la faisabilité de mettre en place rapidement ou non un programme de
vaccination étendu. L’utilisation de la vaccination contre l’hépatite A pour contrôler les épidémies
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communautaires connait le plus de succès quand la vaccination est administrée tôt dans la
progression de l’épidémie et qu’elle atteint un fort taux de couverture de cohortes à tous les ages.
5) Bien que les crèches puissent être à l'origine d’une épidémie d’hépatite A dans certaines
communautés, la maladie dans les crèches reflète habituellement l'étendue de la transmission dans
la communauté. Le management des crèches doit insiter sur les mesures minimisant la possibilité de
la transmission fécale-orale, y compris un lavage des mains soigneux après le changement de
chaque couche et avant de manger. Si un cas ou plus d’hépatite A est associé avec une crèche,
ou si des cas sont détectés dans deux ou plus des familles d’enfanst fréquentant la crèche, un
vaccin contre l’hépatite A, probablement en combinaison avec une injection d’immunoglobulines,
doit être administré au personnel et à ceux qui fréquentent le centre. Les mêmes mesures doivent
être prévues pour les familles contact des enfants qui portent encore des couches et qui
fréquentent une crèche où une épidémie se produit et où des cas sont reconnus dans 3 familles ou
plus.
6) Tous les voyageurs non immunisés qui voyagent dans des zones d’endémie moyenne à forte,
comprenant l’Afrique, le Moyen Orient, l’Europe centrale et de l’est et l’Amérique du sud doivent
être vaccinés avant leur départ, si possible avec injection d’immunoglobuline si leur départ se
produit dans moins d'une semaine après la vaccination. Si une injection aux immunoglobulines est
administrée, une dose unique de 0.02 ml/kg, ou 2 ml pour les adultes est recommandée pour des
expositions jusqu’à 3 mois ; pour des expositions plus prolongées, donner 0.06 ml/kg ou 5 ml à
répéter tous les 4 à 6 mois si l’exposition se prolonge (et si la vaccination est contrindiquée).
7) La vaccination contre l’hépatite A doit être envisagée pour toutes les populations présentant un
risque accru d’infection, comme les hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes, les
utilisateurs de drogues injectables et les personnes qui travaillent avec des primates infectés par le
VHA ou avec le VHA dans des laboratoires de recherche.
8) Les huitres, moules et autres crustacés et mollusques crus posent le risque de différentes
infections, y compris l'hépatite A, et ne doivent être consommés que s'il peut être assuré qu'ils
proviennent d'une zone qui n'est pas contaminée. Autrement, ces aliments doivent être cuits à des
températures comprises entre 85°et 90°C (185°–194°F) pendant 4 minutes ou cuits à la vapeur
pendant 90 secondes avant de pouvoir être consommés. Dans les zones endémiques, les
voyageurs ne doivent boire que des boissons chaudes ou en bouteilles cachetées et ne manger
que des aliments chauds et bien cuits.
B. Contrôle du patient, des contacts et de l'environnement immédiat
1) Notification de cas à l'autorité sanitaire locale : Obligatoire dans certains pays, bien que non
requise dans de nombreux autres ; Classe 2 (voir Notification)
2) Isolement : Pour une hépatite A avérée, appliquer l'isolement sceptique pendant les deux
premières semaines de la maladie, mais pas plus d’une semaine après le début de la jaunisse ; une
exception est une épidémie dans une unité de soins intensifs néonatal, où les mesures d'isolement
sceptique prolongées doivent être considérées.
3) Désinfection concomitante : Élimination hygiénique des matières fécales, de l’urine et du sang.
4) Quarantaine : Non applicable.
5) Vaccination des contacts :
Une immunisation active doit être administrée aussi vite que possible, mais pas plus tard que deux
semaines après exposition. Immunisation passive avec des immunoglobulines 0.02 ml/kg de poids
vif, en urgence le plus rapidement après exposition, dans une fenêtre de 2 semaines après
exposition. Comme l’hépatite A ne peut pas être diagnostiquée avec certitude uniquement par
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son tableau clinique, une confirmation de la séropositivité des patients index par dosage
sérologique des IgM anti-VHA doit être obtenue avant d’engager la prophylaxie postexpositionnelle de leurs contacts. Les personnes ayant reçu une dose de vaccin contre l’hépatite A
au moins un mois avant l’exposition n’ont pas besoin d’immunoglobuline.
La vaccination en urgence ou l’injection d’immunoglobulines ne sont pas préconisées pour les
contacts d’un bureau ordinaire, d’une usine ou de l'école. Le vaccin contre l’hépatite A doit être
administré aux personnes non immunisées au préalable dans les situations ci-dessous, de préférence
simultanément avec une injection d'immunoglobulines injectées à une autre endroi du corps :
a) Contact de l’entourage proche, familial, sexuel, co-utilisateur de drogue et autres contacts
personnels proches.
b) Les enfants fréquentant les crèches avec un cas ou plus d'hépatite A chez les enfants ou les
employés ou avec des cas reconnus chez deux familles ou plus d’enfants qui fréquentent la crèche
- une prophylaxie peut être administrée aux contacts de la classe d’un cas index.
c) Dans une épidémie à source unique, si une personne manipulant des aliments (dans le cadre
d’une restauration collective) est diagnostiquée avec l’hépatite A, la vaccination et une injection
d’immunoglobulines doivent être administrées aux autres personnes préparant la nourriture dans le
même établissement. La vaccination contre l’hépatite A et l’injection d’immuniglobulines n’est
habituellement pas proposée aux clients ; celle-ci peut être envisagée si : (i) les personnes infectées
ont préparé de la nourriture qui n’a pas été cuite ; (ii) des carences dans l’hygiène personnelle sont
notées ou la personne ayant manipulé les aliments a la diarrhée ; et (iii) le vaccin et les
immunoglobulines peuvent être administrés dans une période de 2 semaines au plus tard après la
dernière exposition.
6) Enquête sur les contacts et la source de l'infection : Rechercher les cas qui auraient pu être
manqués et maintenir la surveillance des contacts dans l’entourage familial du patient ou, dans le
cas d’une épidémie à source unique, la surveillance des personnes exposées au même risque.
7) Traitement spécifique : Aucun.
C. Mesures épidémiologiques
1) Déterminer le mode de transmission. (Personne à personne ou véhicule commun) par le biais
d’une enquête épidémiologique ; identifier la population exposée. Éliminer les sources d’infections
uniques.
2) L’utilisation efficace de la vaccination contre l’hépatite A dans les situations d’épidémies
communautaires requiert le démarrage de la vaccination tôt dans la progression de l’épidémie et
nécessite d’atteindre rapidement des taux élevés de couverture des personnes ayant reçu une
première dose vaccinale (environ au moins 70%). Les mesures de contrôle épidémiques spécifiques
doivent être adaptées aux caractéristiques épidémiologiques de l'hépatite A et au programme de
vaccination contre celle-ci, s’il existe, dans la communauté atteinte. La vaccination des enfants
plus agés qui n’ont pas encore reçu de vaccin doit être accélérée dans les communautés qui
possèdent un programme de vaccination de routine pour les jeunes enfants ; des vaccinations
ciblées doivent être réalisées dans les zones ou pour les groupes (groupes d'âge, à risque, par zone
de recencement) où la surveillance locale et les données épidémiologiques indiquent les taux les
plus élevés. Dans le cas d’épidémies localisées dans des crêches, hôpitaux, institutions ou
établissements scolaires, la vaccination de routine contre l'hépatite A n'est pas nécessaire. Ces
programmes de vaccination ne peuvent réduire l’incidence de la maladie que dans le(s) groupe(s)
ciblé(s).
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3) Faire des efforts particuliers pour améliorer les conditions sanitaires et les pratiques d’hygiène pour
éliminer la contamination fécale de l’eau et de la nourriture.
4) Des épidémies dans des institutions peuvent nécessiter une prophylaxie de masse avec
vaccination contre l’hépatite A et immunoglobulines.
D. Conséquences pour la gestion de catastrophes
L’hépatite A est un problème potentiel lors des regroupements de personnes non immunisées dans
des conditions de surpeuplement, de mauvaises conditions sanitaires et d'approvisionnement en
eau propre insuffisant ; si des cas se produisent, un effort accru doit être réalisé pour améliorer
l’assainissement des eaux usées et la propreté des sources d’approvisionnement en eau. La
vaccination de masse contre l'hépatite A, qui doit être plannifiée avec soin, ne remplace pas la
nécessité de prendre des mesures environementales.
E. Mesures internationales
Hépatite Virale B
CIM-9 070.3 ; CIM-10 B16
(Hépatite de type B, HB, hépatite sérique)
1. Identification
Seule une petite proportion des infections aigües au virus de l’hépatite B (VHB) serait reconnue de
façon clinique ; moins de 10% des enfants et 30% à 50% seulement des adultes avec une hépatite B
aigüe développent une jaunisse. Pour les patients qui développent la maladie clinique, le début est
habituellement insidieux, avec une anorexie, une vague douleur abdominale, des nausées et des
vomissements, parfois une arthralgie et une éruption cutanée progressant souvent vers la jaunisse.
La fièvre peut être absente ou modérée. La gravité va de cas silencieux détectables seulement par
tests de la fonction hépatique à fulminante, avec cas mortels par nécrose hépatique aigüe. Le taux
de létalité est de 1% ; plus élevé chez les plus de 40 ans. L’hépatite B fulminate peut aussi se
produire chez la femme enceinte et les nourrissons d’une mère infectée. L’infection chronique par
le virus de l’hépatite B se retrouve chez 0,5% des adultes en Amérique du nord et chez 0,1% à 20%
d’entre eux dans les autres parties du monde. Après une infection aigüe au VHB, le risque de
développer une hépatite B chronique varie énormément avec l'âge ; elle est de 90% chez les
enfants infectés à la naissance, de 20% à 50% chez les enfants infectés entre 1 et 5 ans et de 1% à
10% chez ceux infectés après 5 ans et comme adultes. L’infection chronique au VHB est courante
parmi les immunodéprimés. Les patients avec une infection chronique peuvent avoir ou non un
antécédent d’hépatite clinique. Environ un tiers présentent des concentrations élevées d’aminotransférases ; les résultats de biopsie vont de normal à une hépatite nécro-inflammatoire grave,
avec ou sans cirrhose. Environ 15% à 25% des personnes présentant une infection chronique par le
VHB décèdent prématurément, soit de cirrhose, soit de carcinome hépatocellulaire. Le VHB
provoque jusqu'à 80% des carcinomes hépatocellulaires dans le monde. La détection dans le sérum
d’antigènes spécifiques et/ou d’anticorps confirme le diagnostic. Trois systèmes antigène-anticorps
sont utiles pour la détection clinique du VHB :
1) l’antigène de surface de l’hépatite B (HBsAg) et son anticorps (dit « anti-HBs »)
2) l’antigène centre de l’hépatite B (HBcAg) et son anticorps (dit « anti-HBc »)
3) l’antigène e de l’hépatite B (HBeAg) et son anticorps (dit « anti-HBe »)
Des kits de détections sont disponibles à la vente contre tous les marqueurs excepté HBcAg. HBsAg
est détectable dans le sérum de plusieurs semaines à plusieurs jours avant le début des symptômes
et des semaines voire des mois après ; il est présent dans le sérum pendant l’infection aigüe et
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persiste en cas d’infection chronique. La présence d’HBsAg indique que le patient est contagieux.
Les anti-HBc apparaissent au début de la maladie et persistent indéfiniment. Détecter des anti-HBc
sériques indique une infection au VHB présente ou passée ; des concentrations élevées d’IgM antiHBc se produisent pendant l'infection aigüe – les IgM anti-HBc disparaissent habituellement au bout
de 6 mois mais peuvent dans certains cas d’hépatite chronique persister indéfiniment ; ce test n’est
fiable que pour diagnostiquer l’infection aigüe au VHB. La présence d’HBeAg est associée à une
contagiosité relativement élevée.
2. Agent infectieux
Le virus de l’hépatite B (VHB) est un hepadnavirus, un virus à ADN partiellement bicaténaire de 42
namomètres composé d’un noyau, une nucléocapside de 27 nanomètres (HBcAg), entouré d’une
enveloppe de lipoprotéines contenant l’antigène de surface (HBsAg). HBsAg est antigéniquement
hétérogène, avec un antigène commun (appelé a) et deux paires d’antigènes mutuellement
exclusifs (d, y, w (incluant plusieurs sous-déterminants) et r), ce qui produit 4 sérotypes majeurs :
adw, ayw, adr et ayr. La distribution géographique des sérotypes varie ; mais à cause du
déterminant commun « a », la protection contre un sérotype semble protéger contre les autres et
aucune différence de manifestations cliniques n’a pu être reliée au sérotype. La classification
génotypique basée sur le séquençage du matériel génétique a été introduite et devient la norme :
Le VHB est actuellement classé en 8 génotypes principaux (A-H). Un nombre croissant de résultats
semble relier les différences de gravité de l’atteinte hépatique avec certains génotypes du VHB.
3. Prévalence
Mondiale ; endémique avec peu de variation saisonnière. L’OMS estime que plus de 2 milliards de
personnes ont été infectées par le VHB (dont 350 millions souffrent d’une infection chronique).
Chaque année, environ 600 000 à 1 million de personnes décèdent suite à des infections par le VHB
et plus de 4 millions de nouveaux cas cliniques aigüs se déclarent. Dans les pays où le VHB est
fortement endémique (séroprévalence en HBsAg de 8% ou plus), la plupart des infections touchent
les nourrisons et la petite enfance. Là où l’endémicité est intermédiaire (séroprévalence en HBsAg
de 2% à 7%), les infections sont courantes dans tous les groupes d’âge, bien que le taux d’infection
chronique soit essentiellement maintenu par la transmission aux nourrisons et pendant la petite
enfance. Là où l’endémicité est faible (séroprévalence en HBsAg inférieure à 2%), la plupart des
personnes infectées sont des jeunes adultes, en particulier ceux appartenant à des groupes à
risque. Même dans les pays d’endémicité au VHB faible, une large proportion des infections
chroniques peut être acquise pendant l’enfance parce que le dévelopement de la maladie sous
sa forme chronique dépend de l’âge. Presque toutes ces infections pourraient être prévenues par
vaccination périnatale contre l’hépatite B de tous les nourrissons ou enfants.
La séroprévalence, qui est la preuve d’une infection précédente, peut dépendre de l’âge et de la
classe socioéconomique. L’exposition au VHB peut être courante chez certains groupes à risque
comme : Les toxicomanes par injection, les hétérosexuels à partenaires multiples, les hommes qui
ont des rapports sexuels avec d’autres hommes, les contacts familiaux et les partenaires sexuels de
personnes infectées au VHB, les personnels de santé et des services d’urgence qui peuvent être
exposés au sang lors de leur travail, les patients et personnels des foyers pour handicapés mentaux,
les patients hémodialysés et les prisoniers. Tous les personnels de santé réalisant des procédures
pouvant les exposer à être contaminés doivent être vaccinés contre l’hépatite B. Dans le passé, les
transfusés par divers dérivés du sang étaient un groupe à haut risque. Dans les pays où le sang est
testé pour les HBsAg avant transfusion et où les facteurs de coagulation (surtout les facteurs
antihémophiles) rassemblés d’un groupe de donneurs sont traités pour détruire le virus, ce risque a
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pratiquement été éliminé ; cependant, il existe encore dans de nombreux pays en voie de
développement. Des seringues et aiguilles contaminées et stérilisées de façon incorrecte ont été la
cause d'épidémies parmi les patients ; cette contamination iatrogène a été un mode de
transmission majeur dans le monde. Occasionnellement, des épidémies ont été liées à des lieux de
tatouages et piercing et à des acuponcteurs. Rarement, une transmission du personnel de santé
HBsAg-positif aux patients a été documentée. Des épidémies ont été documentées parmi des
patients de centres de dialyse dans de nombreux pays par manque de respect des pratiques de
contrôle anti-infectieuses recommandées contre la transmission du VHB et d’autres pathogènes
transportés par le sang.
4. Réservoir
Humains. Les chimpanzés sont sensibles, mais un réservoir animal dans la nature n’a pas été trouvé.
Des hépadnavirus proches se retrouvent chez la marmotte d’amérique, les canards, les écureuils
terrestres et d’autres animaux comme le léopard des neiges ou les hérons en Allemagne.
Les substances biologiques capables de transmettre le VHB sont : Le sang et les produits sanguins, la
salive (bien qu’aucune épidémie ni infection au VHB due à la salive n’ait été documentée), le
liquide cérébrospinal, péritonéal, pleural, péricardique et la synovie, le liquide amniotique, le
sperme et les sécrétions vaginales, tout autre fluide biologique contenant du sang et des tissus et
organes non fixés. La présence d’antigène ou d’ADN viral (ADN-VHB supérieur à 105 copies/mL)
indique une virémie importante et une contagiosité de ces liquides très élevée.
La transmission est transcutannée (intraveineuse, intramusculaire, contact sexuel, intradermale) et
mucosale par exposition aux fluides biologiques infectieux. Vu que le VHB est stable sur des surfaces
extérieures pendant au moins 7 jours, l’inoculation indirecte du VHB par le biais d’objets peut se
produire. La transmission fécale-orale ou par vecteurs n’a pas été démontrée.
Les modes principaux de transmission du VHB incluent le contact sexuel ou familial proche avec
une personne infectée, la transmission prérinatale de la mère à l’enfant, l’utilisation de drogue
injectable et l’exposition iatrogène ou nosocomiale. La transmission sexuelle d’un homme infecté à
une femme est environ trois fois plus efficace que celle d’une femme infectée à un homme. Les
relations sexuelles anales, insertives ou réceptives sont associées à un risque accru d’infection. La
transmission du VHB dans les familles s’effectue essentiellement d’enfant à enfant. Dans le cercle
familial, des rasoirs et brosses à dents utilisés en commun ont été impliqués comme véhicules
occasionnels pour la transmission du VHB. La transmission périnatale est commune, particulièrement
quand les mères infectées sont aussi HBeAg-positives ou si leur virémie est très élevée. Le taux de
transmission d'une mère HBsAg-positive et HBeAg-positive est de plus de 70% ; d’une mère HBsAgpositive et HBeAg-négative de moins de 10%. L’hépatite B chronique séropositive anti-HBe a été
décrite tout d’abord chez des patients du basin méditerranéen, où environ 20% des porteurs de
HBsAg étaient séropositifs pour les anticorps anti-HBe et montraient des concentrations sériques
détectables d'ADN VHB couplés avec des nécro-inflammations hépatiques. Les variants infectieux
du VHB montent des mutations dans la région précédant le cœur qui gênent la production
d'HBeAg. La forme d’hépatite B chronique HBeAg-négative est présente dans le monde entier et a
été associée à la transmission. La transmission par injection de drogue se produit par transfer de
sang infecté par le VHB par partage des seringues et des aiguilles soit directement ou soit par
contamination du matériel servant à préparer la drogue. Des expositions nosocomiales par
transfusion de sang ou de produits dérivés du sang, hémodialyse, acuponcture, piqûre d’aiguilles
ou autres blessures accidentelles par des objets coupants subies par du personnel hospitalier ont
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toutes conduit à des transmissions du VHB. Les immunoglobulines, les fractions proteines
plasmatiques chauffées, l’albumine et la fibrinolysine sont considérées comme sûres.
Habituellement 45 à 180 jours, en moyenne 60 à 90 jours. Dès 2 semaines pour l'apparition de
HBsAg, et rarement plus que 6 à 9 mois ; la variation est due en partie à la quantité de virus dans
l’inoculum, au mode de transmission et à des facteurs dus à l’hôte.
Toutes les personnes HBsAg-positives sont potentiellement contagieuses. Du sang de volontaires
infectés expérimentalement s’est avéré contagieux des semaines avant le début des premiers
symptômes et est resté contagieux pendant toute la phase clinique aigüe de la maladie. La
contagiosité des patients avec une infection chronique varie d’élevée (pour les HBeAg-positifs,
ADN-VHB supérieur à 105 copies/mL) à modérée (anti-HBe positifs).
8. Prédisposition
La prédisposition est générale. La maladie est souvent plus modérée et sans jaunisse chez les
enfants ; elle est habituellement asymptômatique chez les nourrissons. L’immunité aquise fait suite à
l’infection si des anticorps contre le HBsAg (anti-HBs) se développent et que la personne est HBsAg
négative. Les trisomiques 21 (syndrome de Down), les personnes atteintes de syndrome
lymphoprolifératif, ceux infectés par le VIH, les immunodéprimés et ceux sous hémodialyse sont plus
à risque de développer une infection chronique.
1) Des vaccins efficaces contre l’hépatite B sont disponibles depuis 1982. Deux types de vaccins
sont approuvés et ont été prouvés sûrs et hautement protecteurs contre tous les sérotypes du VHB.
Le premier a été préparé à partir de plasma de personnes HBsAg-positives et était largement utilisé
dans le passé. Le second produit à partir d’ADN recombinant (rADN) fait appel à de l’HBsAg
synthétisé par des levures ou des lignées cellulaires dans lesquelles un plasmide contenant le gène
de l’HBsAg a été inséré ; ce type de vaccin a remplacé le vaccin précédent. Une
immuniprophylaxie combinée passive-active avec le vaccin et de l’immuniglobuline de l’hépatite B
(HBIG) s’est montrée comparable au vaccin seul pour stimuler la production d’anto-HBs, mais elle
est chère et n’est pas disponible dans tous les pays. Plusieurs vaccins combinés (par ex. hépatite A
et B et des vaccins tétra et pentavalents) sont approuvés et montrent une efficacité comparable.
a) Dans tous les pays, la vaccination de routine des enfants devrait être la stratégie principale pour
prévenir l’infection par le VHB. La vaccination de cohortes successives d’enfants produit une
population hautement immunisée et suffit à interrompre la transmission. Dans les pays à forte
endémicité pour le VHB, une vaccination de routine des enfants élimine rapidement la transmission
parce que virtuellement presque toutes les infections ont lieu chez les jeunes enfants. Là où
l’endémicité pour le VHB est faible ou intermédiaire, la seule vaccination des enfants ne va pas
réduire l'incidence de la maladie pendant environ 15 ans, parce que la plupart des infections ont
lieu chez les adolescents et jeunes adultes ; une stratégie de vaccination des enfants plus agés, des
adolescents et des adultes peut être souhaitable. Des stratégies assurant une bonne couverture
vaccinale des cohortes des différents groupes d’âge sont probablement les plus efficaces pour
éliminer la transmission du VHB. De plus, des stratégies de vaccination peuvent s'adresser à des
groupes à haut risque, parmi lesquels se recrutent les plus grands nombre de cas chez les
adolescents et les adultes.
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b) Des tests permettant d’exclure les adolescents ou adultes ayant déjà des anti-HBs ou anti-HBc ne
sont pas nécessaires avant la vaccination, mais peuvent être envisagés comme une méthode de
réduction des coûts là où les taux d’infection pré-existante sont élevés.
c) L’immunité contre le VHB persiste au moins 15 ans après une vaccination réussie et des injections
de rappel ne sont pas recommandées.
d) Les vaccins autorisés dans différentes régions du monde peuvent présenter des variations de
dosage et de calendrier ; aux USA ils sont couramment administrés en 3 doses en intra-musculaire :
Pour les nourrissons, la première dose est donnée à la naissance ou à 1 à 2 mois et les doses
suivantes de 1 à 2 mois puis 6 à 18 mois plus tard. Pour les nourrissons nés de mère HBsAg positive, le
calendrier devrait être à la naissance, 1 à 2 mois, puis à 6 mois. Ces nourrissons doivent aussi
recevoir 0,5 ml d’HBIG (voir 9B5a). La dose de vaccin varie avec le fabricant. En mi-1999, il a été
émis l’hypothèse que de très jeunes enfants recevant de multiples doses de vaccins contenant du
thiomersal/thimérosal pourraient être à risque de recevoir plus que la dose limite recommandée
pour l’exposition au mercure par les normes de régulation. Sur la base de ce risque hypothétique
d’exposition au mercure, l’élimination du thiomersal/thimérosal des vaccins a été mise en place,
bien que les données pharmacologiques et épidémiologiques rendent peu probable que de tels
vaccins puissent donner lieu à des effets indésirables neurologiques. Un nombre significatif de
vaccins contre l’hépatite B disponibles aujourd’hui sont antigéniques sans conservateurs.
e) La grossesse n’est pas une contrindication pour la vaccination contre l’hépatite B.
2) La stratégie actuelle de l’OMS contre l’hépatite B se base sur la vaccination universelle de routine
des nourrissons ou des enfants. La plus grande baisse de l’incidence et de la prévalence de
l’hépatite B se produit dans les pays avec une forte couverture vaccinale à la naissance ou dans la
jeune enfance. La vaccination des adolescents est aussi importante, car elle protège contre la
transmission par contact sexuel ou injection de drogue. La stratégie de prévention actuelle aux USA
contre l’hépatite B inclut les éléments suivants :
a) Dépister chez toutes les femmes enceintes le HBsAg, offrir l’HBIG et la vaccination à tous les
nourrisons de mères HBsAg-séropositives et fournir le vaccin contre l’hépatite B à tous les contacts
non immunisés de la cellule familiale.
b) Vacciner les femmes enceintes identifiées comme appartenant à un groupe à risque (ex. plus
d’un partenaire sexuel pendant les 6 derniers mois, traitement précédent ou test pour les MST,
toxicomanie par injection récente ou actuelle, partenaire sexuel passé HBsAg-positif).
c) Vaccination de routine contre l’hépatite B pour tous les nourrissons.
d) Offrir des vaccinations de rattrapage à tous les enfants non vaccinés, en priorité à ceux entre 11
et 12 ans, dans les populations à fort taux d'infection chronique au VHB (population autochtone
d’Alaska, personnes originaires des îles du Pacifique, première génération d’immigrants provenant
de pays à forte prévalence d’infection chronique du VHB).
e) Intensifier les efforts pour vacciner les adolescents et adultes des groupes identifiés à risque.
3) Les personnes présentant un risque élevé devant être vaccinées de façon systématique avant
exposition comprennent :
a) Ceux diagnostiqués comme ayant contracté récemment une MST et les personnes ayant eu plus
d’un partenaire sexuel dans les 6 derniers mois.
b) Les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes
c) Les partenaires sexuels et les contacts de l’entourage familial des personnes HBsAg-positives
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d) Les détenus des maisons de correction pour mineurs, des prisons et autres centres de détention
e) Les personnels de santé et des services d’urgence qui peuvent être exposés au sang et aux
liquides biologiques contaminés dans le cadre de leur travail
f) Les patients et personnels des foyers pour handicapés mentaux
g) Les patients hémodialysés
h) Les patients avec des troubles de la coagulation qui reçoivent des produits dérivés du sang
i) Les voyageurs internationaux qui prévoient de passer plus de 6 mois dans des zones où les taux
d’infection chronique au VHB sont moyens à élevés (2% ou plus), et qui seront en contact étroit
avec la population locale.
4) Stériliser convenablement toutes les seringues et aiguilles (y compris les aiguilles d’acuponcture)
et les lancettes pour les piqûres au doigt ; utiliser du matériel à usage unique autant que possible.
L’utilisation d’une seringue et d’une aiguille stérile est essentiel pour chaque patient soumis à une
biopsie de peau, une injection parentérale ou une intraveineuse. Faire appliquer les mesures
d’hygiène dans les lieux de tatouages y compris pour l’élimination correcte des objets pointus ou
coupants, et décourager les pratiques traditionnelles de tatouage et de scarification.
5) Dans les banques de sang, tous les lots de sangs donnés devraient être testés pour la présence
d'HBsAg avec des tests sensibles ; éliminer des donneurs toute personne avec des antécédents
d’hépatite virale, ceux ayant utilisé des drogues injectable ou présentant des signes de
toxicomanie, les personnes ayant été transfusées ou tatouées pendant les 6 derniers mois. Éviter
d’utiliser des donneurs payés.
6) Limiter la transfusion de sang total non testé ou de produits sanguins potentiellement dangereux
aux patients dans des situations d'urgence vitale nécessitant de telles mesures thérapeutiques.
7) Maintenir la surveillance de tous les cas d'hépatite post-transfusionnelle ; tenir un registre de tous
les donneurs pour tous les cas. Notifier les banques de sang des porteurs potentiels pour que les
donations futures puissent être identifiées rapidement.
8) Bien que peu d’autorités médicales aient pris des recommendations pour les personnels de santé
séropositifs au VHB, le consensus général est que des porteurs HBeAg-positifs ne devraient pas
pratiquer de procédures chirurgicales ou autres actes avec risque d’exposition des patients. Dans
plusieurs pays (comme les USA), les personnels médicaux et dentaires infectés au VHB et HBeAgpositifs et/ou présentant des niveaux élevés de virémie ne doivent pas réaliser de procédures
invasives sans avoir, au préalable, consulté un comité d’experts pour déterminer sous quelles
conditions ils peuvent ou non réaliser des procédures invasives.
1) Notification de cas à l'autorité sanitaire locale : Notification obligatoire dans certains pays ;
Classe 2 (voir Notification).
2) Isolement : Précautions en présence de pathogènes transmissibles par le sang (anciennement
dites «précautions universelles») pour éviter une exposition au sang ou aux fluides biologiques.
3) Désinfection concomitante : du matériel contaminé avec du sang et des fluides biologiques.
5) Vaccination des contacts : Les produits disponibles pour une prophylaxie post-expositionnelle
sont le vaccin contre l’hépatite B et l’HBIG. Administrer le vaccin contre l'hépatite B et quand
indiqué, l'HBIG dès que possible après exposition.
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a) Les nourrissons nés de mères HBsAg positives doivent recevoir une dose unique de vaccin dans
les 12 heures qui suivent la naissance et là où disponible, l’HBIG (0.5 ml intra-musculaire), la première
dose vaccinale doit être donnée en même temps que l’HBIG mais à un autre site d’injection ; les
deuxième et troisième doses de vaccin (sans HBIG) doivent être injectées respectivement 1 à 2 mois
et 6 mois plus tard. Il est conseillé de tester les HBsAg et anti-HBs chez le nourrisson entre 9 et 15 mois
pour évaluer la réussite ou l'échec de la prophylaxie. Les nourrissons anti-HBs positifs et HBsAg
négatifs sont protégés et n’ont pas besoin de doses vaccinales supplémentaires. Les nourrissons
anti-HBs négatifs et HBsAg négatifs doivent être revaccinés.
b) Après une exposition transcutanée (par ex. par piqûre accidentelle) ou des muqueuses à du
sang pouvant contenir des HBsAg, la décision de fournir une prophylaxie post-expositionnelle doit
prendre en considération :
(i) si le sang source est disponible ; (ii) si le statut HBsAg du sujet source est connu ; et (iii) l’état
d’immunisation contre l’hépatite B de la personne exposée. Dans le cas de personnes non
immunisées exposées au sang d’une source HBsAg positive, injecter une dose unique d’HBIG (0.06
ml/kg, ou 5 ml pour adultes) le plus rapidement possible, dans les 24 heures qui suivent une
exposition par piqûre accidentelle à haut risque et commencer la série d’injections pour la
vaccination contre l’hépatite B. Si l’immunisation active (par vaccination) ne peut être administrée,
une autre dose d’HBIG doit être injectée un mois après la première. L’HBIG n’est habituellement
pas prescrite pour des expositions par piqûre accidentelle à du sang inconnu ou fortement
suspecté d’être HBsAg positif, vu que le risque d’infection dans de tels cas est faible ; cependant, il
est recommandé de commencer la série d’injections pour la vaccination contre l’hépatite B si la
personne n’était pas encore vaccinée. Pour les personnes précédement immunisées exposées à
une source HBsAg positive, une prophylaxie post-expositionnelle n’est pas nécessaire si la réponse
immunitaire à la vaccination est suffisante (concentration d’anticorps anti-HBs de 10 milli-UIs/mL ou
plus). Pour ceux dont la réponse à la vaccination est inconnue, le vaccin contre l’hépatite B et/ou
l’HBIG sont indiqués.
c) Après une exposition sexuelle à une personne présentant une infection aigüe au VHB, une
vaccination contre l’hépatite B avec une dose unique d’HBIG (0.06 ml/kg) sont recommandées si
elles peuvent être données dans les 14 jours suivant le dernier contact sexuel. Vacciner tous les
contacts sexuels de personnes infectées de façon chronique par le VHB.
6) Enquête sur les contacts et la source de l'infection : Voir 9C.
7) Traitement spécifique : Aucun traitement spécifique n’est disponible pour l’hépatite B. Pour
l’hépatite B fulminante, des rapports non contrôlés suggèrent une certaine efficacité de la
lamivudine ; c’est pourquoi elle peut être essayée (comme beaucoup d’autres antiviraux à action
rapide) s’il y a une preuve de réplication en cours du VHB. Deux groupes principaux d’antiviraux ont
été approuvés pour le traitement de l’hépatite B chronique aux USA et dans de nombreux autres
pays. Il s’agit d’un côté de l’interféron alpha (IFNa, ou PEG-IFNa) et de nucléoside ou d’analogues
de nucléotides comme la lamivudine, l’adéfovir, l’entécavir et la telbivudine. De nombreux autres
médicaments sont en cours d’évaluation (par ex. ténofovir, emtricitabine, clévudine, elvucitabine,
valtorcitabine, et amdoxovir). Les patients candidats à la thérapie doivent présenter des signes de
maladie nécroinflammatoire grave ; le traitement est le plus efficace chez les patients pendant la
phase de forte réplication de l’infection (HBeAg positive), car ces patients sont ceux les plus à
même d’être symptomatiques, infectieux et à risque de séquelles à long terme. Bien que la décision
de traiter et le choix de la thérapie appropriée restent difficiles, des progrès considérables ont été
effectués dans le traitement de l’hépatite B chronique. Des études montrent que l’interféron alpha
réussit à arrêter la réplication virale chez environ 25% à 40% de patients traités. Environ 10% des
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patients qui répondent à la thérapie voient leurs HBsAg disparaitre après 6 mois. Des essais cliniques
de traitement long terme avec des nucléosides ou des analogues de nucléotides ont montré la
clairance continue de l’ADN du VHB dans le sérum, suivie d’améliorations des niveaux
d’aminotransférases dans le sérum et d’une amélioration histologique. La majorité des patients
nécessite un traitement prolongé pour maintenir la suppression de la réplication virale. En
conséquence, les coûts du traitement, tant dans les pays en voie de développement que dans les
pays développés, sont actuellement prohibitifs. L’efficacité d’une thérapie combinée devra être
étudiée plus avant, mais il est probable qu'elle diminue la prévalence de virus mutants résistants au
traitement. Ces médicaments présentent en effet des effets secondaires conséquents exigeant un
suivi attentif.
Quand 2 cas ou plus se présentent, associés à une exposition commune, rechercher la présence de
cas supplémentaires. Mettre en place des techniques aseptiques strictes. Si un dérivé plasmatique
est en cause, comme un facteur antihémophile, le fibrinogène, du plasma rassemblé d'un groupe
de donneurs ou de la thrombine, retirer le lot du circuit d’utilisation et rechercher tous les receveurs
du lot en question pour rechercher des cas supplémentaires.
Une baisse de vigilance dans les mesures de stérilisation et l’utilisation en urgence de sang non testé
pour des transfusions peut conduire à une augmentation du nombre de cas.
E. Mesures internationales
Aucune.
Hépatite Virale C
CIM-9 070.5 ; CIM-10 B17.1
(Hépatite post-transfusionelle non-A non-B [PT-NANB], Hépatite non-A non-B à transmission
parentérale, infection au VHC)
1. Identification
Le début de la malade est habituellement insidieux, avec une anorexie, une vague gêne
abdominale, des nausées et vomissements ; la progression vers la jaunisse est moins fréquente que
pour l'hépatite B. Bien que l'infection initiale puisse sembler asymptomatique (dans plus de 90% des
cas) ou bénigne, un pourcentage élevé de cas (50%–80%) développe une infection chronique.
Parmi les patients souffrants d’infection chronique, environ la moitié développeront à terme une
cirrhose ou un cancer hépatique.
Le diagnostic est basé sur la détection des anticorps contre le virus de l’hépatite C (anti-VHC). De
nombreux tests sont disponibles pour le diagnostic et le suivi de l’infection au VHC. Ces tests
détectant des anticorps contre le virus incluent les immunoessais enzymatiques (EIA) et le test
immunoblot recombinant. Les mêmes antigènes du VHC sont utilisés dans les deux types de test.
Ces tests ne font pas la différence entre une infection aigüe, chronique ou résolue. Les
immunoessais enzymatiques (EIA) pour le diagnostic du VHC, reproductibles et bon marchés, sont
adaptés au dépistage des populations à risque et recommandés comme test initial pour les
patients présentant des maladies hépatiques cliniques. Un EIA négatif suffit pour exclure un
diagnostic d’infection chronique au VHC chez les patients immunocompétents. La sensibilité élevée
et la spécificité des tests EIA de troisième génération rend inutile un immunoblot de confirmation
pour le diagnostic de patients présentant une maladie hépatique, en particulier ceux présentant
des facteurs de risque au VHC. Les tests immunoblots sont utiles comme test supplémentaire chez
CIM-9 065.4 ; CIM-10 A91
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les personnes dépistées dans des situations non cliniques et chez des personnes présentant un test
EIA positif mais un réulatat négatif pour l'ADN du VHC.
Une infection au VHC aigüe ou chronique chez un patient avec un EIA positif doit être confirmée
par la détection de l'ADN du VHC dans le sérum en utilisant un test sensible. Des techniques
d’amplification dirigées utilisant la réaction en chaine par polymérase (PCR), l’amplification TMA
(transcription mediated amplification) et l’amplification du signal par la technique de l’ADN
branché peuvent être utilisées pour mesurer les taux d’ARN du VHC. Un seul test qualitatif positif
pour l'ARN du VHC confirme la réplication active du VHC, mais un test négatif unique n’exclut pas
une virémie et peut refléter une baisse transitoire des taux de virus sous le seuil de détection du test.
C’est pourquoi une recherche d’ARN du VHC (analyse de suivi) doit être réalisée pour confirmer
l’absence de réplication active du VHC. Une mesure quantitative des taux d'ARN du VHC et du
génotype du VHC fournit une information sur la probabilité de réponse au traitement chez les
patients sous thérapie antivirale. Une biopsie hépatique peut fournir une évaluation histologique
directe des atteintes du foie, mais ne peut pas être utilisée pour diagnostiquer l’infection au VHC.
2. Agent infectieux
Le virus de l’hépatite C est un virus à ARN encapsulé classé comme un genre à part (Hepacivirus)
dans la famille des Flaviviridae. Au moins 6 différents génotypes et environ 100 sous-types de VHC
existent. Peu de données sont disponibles sur les différences observées parmi des personnes
infectées par différent génotypes concernant les caractéristiques cliniques, l’issue de la maladie ou
la progression vers la cirrhose ou le carcinome hépatocellulaire. Cependant, des différences
existent dans les réponses à la thérapie antivirale en fonction des génotypes de VHC.
3. Prévalence
Distribution mondiale. La prévalence du VHC est directement liée à la prévalence de toxicomanes
par injection et à celle de pratiques transfusionnelles non sûres en milieu médical. L’OMS estime à
environ 130 à 170 millions (environ 2% à 3% de la population mondiale) le nombre de personnes
infectées de façon chronique par le VHC qui est, comme le VHB, une des causes mondiales les plus
courante d’hépatite chronique, de cirrhose et de cancer du foie.
La plupart des populations d’Afrique, des Amériques, d’Europe et d’Asie du sud-est ont des taux de
séropositivité au VHC inférieurs à 2,5%. Les taux de prévalence pour les régions de l’ouest Pacifiques
sont dans la moyenne de 2,5 à 4,9%. Au Moyen Orient, la prévalence de la séropositivité au VHC
varie de 1% à plus de 12%. Le nombre de personnes présentant des manifestations sérologiques
d’infection au VHC est estimé à 8,9 millions en Europe et 12,6 aux Amériques ; la majorité des
personnes infectées vit en Asie (60 millions en Asie de l’est, 32 millions en Asie du sud-est) et en
Afrique (28 millions).
4. Réservoir
Humains ; le virus a été transmis expérimentalement aux chimpanzés.
La transmission du VHC se fait principalement par voie parentérale. Les sources principales
d’infection au VHC sont les transfusions de sang ou de produits dérivés du sang de donneurs non
sélectionnés, la transfusion de produits sanguins n'ayant pas subit d'inactivation virale, l'exposition
au sang par voie parentérale par l'utilisation d'instruments ou d'aiguilles contaminés ou insuffisament
stérilisés lors d’actes médicaux ou dentaires, l’utilisation d’objets non stérilisés lors de rituels (ex.
circoncision, scarification) la médecine traditionnelle (ex. saignées) ou d’autres activités conduisant
à l’effraction de la peau (ex. tatouage, perçage des oreilles ou « piercing ») ainsi que l'injection de
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drogue par intraveineuse. Les contacts sexuels ou de l’entourage familial des personnes infectées
par le VHC courent un risque marginal. Des transmissions sexuelles ainsi que de la mère à l’enfant
ont été documentées mais semblent rares.
Entre 2 semaines et 6 mois ; couramment 6 à 9 mois. L’infection chronique peut persister pendant 20
ans avant le début d'une cirrhose ou d’un hépatome.
Pendant une à deux semaines avant le début des symptômes ; peut persister indéfiniment chez
certaines personnes. Des pics de la virémie semblent corréler avec des pics d’activité d’ALT.
8. Prédisposition
La prédisposition est générale. Le degré d’immunité suite à une première infection est inconnu ; des
infections répétées au VHC ont été démontrées.
Appliquer les mêmes mesures générales de contrôle que pour l’infection au VHB (voir paragraphe II,
9A). L’immunoglobuline prophylactique n’est pas efficace. Dans les banques de sang, tous les
donneurs devraient être testés pour leur statut anti-VHC et toutes les unités données présentant des
taux d’enzymes hépatiques élevées devraient être jetées. Une inactivation virale de routine des
produits dérivés du plasma, un conseil pour la réduction des risque auprès des personnes non
infectées mais à haut risque (par ex. le personnel de santé) et le contrôle pour empêcher des
transmissions nosocomiales doivent être maintenus.
Les mesures générales de contrôle pour le VHB s’appliquent. Une prophylaxie post-expositionnelle
par immunoglobuline n’est pas efficace pour prévenir l’infection. Pour le traitement de l’hépatite C
chronique, les taux de réponse les plus élevés (40–80%) ont été atteints par des thérapies combinées
à la ribavirine et aux interférons à effet retard (interférons pegylés), ce qui en fait le traitement de
choix. Les déterminations de génotype influencent les décisions de traitement ainsi que sa durée.
Ces médicaments présentent en effet, des effets secondaires conséquents exigeant un suivi
attentif. La ribavirine est tératogène ; c’est pourquoi la grossesse doit être évitée pendant le
traitement. Les corticostéroïdes et l’acyclovir se sont montrés inefficaces.
Identiques à l’hépatite B.
Identiques à l’hépatite B.
E. Mesures internationale
Vérifier que l’inactivation virale est effective pour tous les produits biologiques distribués
internationalement.
Hépatite Virale D
CIM-9 070.5 ; CIM-10 B17.0
(Hépatite delta, Hépatite à VHD)
1. Identification
CIM-9 065.4 ; CIM-10 A91
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Le début de la maladie est habituellement abrupt, qvec des signes cliniques et symptômes
ressemblant à ceux de l’hépatite B ; la maladie peut être grave et est toujours associée à une
infection existante au virus de l’hépatite B (VHB). Le virus de l’hépatite D peut infecter, soit de façon
aigüe simultanée avec le VHB (co-infection), soit atteindre une personne déjà porteuse chronique
du virus de l'hépatite B (surinfection). Dans le premier cas, l’infection est habituellement
spontanément résolutive, dans le second cas, elle progresse habituellement vers l’hépatite
chronique et l’hépatite D aigüe peut être diagnostiquée à tord comme l’aggravation d’une
hépatite B chronique. Les enfants peuvent présenter une évolution clinique grave avec la
progression habituelle vers l’hépatite chronique grave. Des études conduites dans toute l'Europe et
aux USA, ont montré que 25% à 50% des cas d’hépatite fulminantes initialement attribués au VHB se
sont avérés être des infections associées au VHD. Ces hépatites fulminantes se produisent pour les
surinfections plutôt que les coinfections. Le diagnostic s’effectue par détection d’anticorps total
contre le VHD (anti-VHD) par immunoessai enzymatique (EIA). Un titre IgM positif indique une
réplication en cours ; la reverse transcriptase PCR est le test le plus sensible pour détecter la virémie
du VHD.
2. Agent infectieux
Le VHD est une particule quasi-virale de 35 à 37 nanomètres constituée d’une enveloppe de HBsAg
et d’un antigène intérieur unique, l’antigène delta. Encapsulé dans l’antigène delta se trouve le
génome composé d’un ARN à simple brin de conformation linéaire ou circulaire. Cet ARN ne
s’hybride pas avec d’ADN du VHB. Le VHD est incapable d’infecter une cellule de lui-même et
nécessite une coïnfection avec le VHB pour effectuer un cycle de réplication complet. La synthèse
du VHD, de son côté, conduit à la suppression temporaire de la synthèse de certains éléments du
VHB. Il est préférable de considérer le VHD comme appartenant à la nouvelle famille « satellite » des
viroïdes, dont certains sont connus pour infecter les plantes supérieures. L’hépatite D est le seul
agent de cette famille qui infecte des espèces animales. Trois génotypes de VHD ont été identifiés :
Le génotype I est le plus prévalent et le plus répandu ; le génotype II est représenté par deux isolats
du Japon et de Taïwan ; le génotype II n’a été documenté que dans le bassin de l’Amazone,
causant des hépatites fulminantes sévères avec stéatose microvésiculaire (spongiocytose).
3. Prévalence
Mondiale, mais la prévalence varie beaucoup. Il est estimé que 10 millions de personnes sont
infectées par le virus de l’hépatite D en combinaison avec son virus de coïnfection, le VHB. Le VHD
est épidémique ou endémique chez des populations à haut risque d'infection par le VHB, comme
les zones où l'hépatite B est endémique (les plus élevées étant en Afrique, Amérique du sud,
Roumanie, et certaines régions de Russie), chez les hémophiles, les toxicomanes par injection et
d’autres personnes en contact fréquent avec le sang, dans les institutions et foyers pour handicapés
mentaux, et, dans une moindre mesure, parmi les hommes qui ont des relations sexuelles avec des
hommes. Des épidémies graves ont été observées en Amérique du sud tropicale (Brésil, Colombie,
Venezuela), en République Centre Africaine et parmi des toxicomanes par injection aux USA. Des
changements spectaculaires se sont produits dans l’épidémiologie du VHD ces dernières années.
Vu que de VHD nécessite la présence d’une infection au VHB, la récente diminution de la
prévalence des porteurs chroniques de HBsAg dans la population générale a conduit à un déclin
rapide des hépatites D tant aigües que chroniques dans la zone Méditerranée (Grèce, Italie,
Espagne) et dans de nombreuses autres régions du monde. Une meilleure hygiène sanitaire et des
standards sociaux plus élevés peuvent aussi y avoir contribué. De nouveaux foyers de prévalence
élevée au VHD continuent d’apparaître, comme dans le cas de l’Albanie, dans des régions de la
Chine, en Inde du nord et au Japon (Okinawa).
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4. Réservoir
Humains. Le virus peut être transmis exprérimentalement aux chimpanzés infectés par le VHB et aux
marmottes américaines infectées par le virus de l’hépatite de la marmotte.
Suspecté similaire à celui du VHB : exposition à du sang ou des fluides biologiques sériques
contaminés, aiguilles, seringues et dérivés de plasma comme des facteurs antihémophiles
contaminés et par transmission sexuelle. Les contacts interfamiliaux avec des porteurs d'HBsAg
présentent un facteur de risque majeur de transmission du VHD.
Approximativement 2 à 8 semaines.
Le sang est potentiellement infectieux pendant toutes les phases de l’infection active au VHD. Le
pic de contagiosité se produit probablement juste avant le début de la maladie aigüe, lorsque les
particules contenant l’antigène delta sont déjà détectées dans le sang. Suite au début de la
maladie, la virémie chute probablement rapidement à des niveaux faibles ou indétectables. Le
VHD a été transmis à des chimpanzés par le sang de patients souffrant d’infection chronique mais
chez qui les particules contenant l’antigène delta n’étaient pas détectables.
8. Prédisposition
Toutes les personnes pouvant être infectées par le VHB ou ayant une infection au VHB chronique
peuvent être infectées par le VHC. Une maladie grave peut se produire même chez les enfants.
Pour les personnes pouvant être infectées par le VHB, même mesures que pour l’hépatite B. La
prévention de l’infection au VHB par la vaccination contre l’hépatite B prévient aussi l’infection par
le VHD. Pour les personnes avec une infection chronique au VHB, la seule mesure efficace est
d'éviter l'exposition à toute source potentielle de VHD. L’HBIG, l’immunoglobuline et le vaccin
contre l’hépatite B ne protègent pas les personnes ayant une infection chronique par le VHB d’une
infection par le VHD. Des études semblent indiquer ques des mesures diminuant l’exposition sexuelle
et le partage des aiguilles sont associées avec un déclin de l’incidence d’infection par le VHD.
B., C., D. et E. Contrôle du patient, des contacts et de l'environnement immédiat,
Mesures épidémiologiques, Conséquences pour la gestion de catastrophes
et Mesures internationales :
Voir Hépatite B.
Pour le traitement, le seul traitement approuvé pour l'hépatite D chronique est l'interféron-alpha.
Hépatite Virale E
CIM-9 070.5 ; CIM-10 B17.2
(VHE, hépatite non A non B à transmission entérique [ET-NANB], hépatite épidémique non
A non B, hépatite fécale-orale non A non B, hépatite non A non B évocatrice de l'hépatite A)
1. Identification
Évolution clinique similaire à celle de l’hépatite A ; aucune forme chronique connue. Le taux de
létalité est semblable à celui de l’hépatite A sauf chez les femmes enceintes, où il peut atteindre
CIM-9 065.4 ; CIM-10 A91
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20% chez celles infectées pendant le troisième trimestre de leur grossesse. Des flambées
épidémiques et des cas sporadiques ont été rapportés.
Le diagnostic dépend des caractéristiques cliniques et épidémiologiques et de l’exclusion d’autres
causes d’hépatite, en particulier l’hépatite A par des mesures sérologiques. L’hépatite E aigüe est
diagnostiquée par la présence d’IgM anti-VHE. L’ARN du VHE peur être détecté par PCR dans les
matières fécales lors de la phase aigüe dans environ 50% des cas. Des tests Western blot pour
détecter les IgG et IgM anti-VHE dans le sérum peuvent être utilisés pour confirmer les résultats des
immunoessais enzymatiques (EIA), au côté de tests PCR pour détecter l’ARN du VHE dans le sérum
et les matières fécales, de tests immunologiques de blocage des anticorps fluorescents pour
détecter les anticorps contre l’antigène du VHE dans le sérum et le foie, et de
l’immuno-microscopie électronique pour visualiser les particules virales dans les matières fécales.
2. Agent infectieux
Le virus de l’hépatite E (VHE), le seul Hepevirus connu, est un virus sphérique, non enveloppé, à
simple brin d’ARN, d’environ 32 à 34 nanomètres de diamètre classé dans la famille des Hepeviridae. Le VHE est composé d’au moins cinq génotypes.
3. Prévalence
Le VHE est l’agent causal principal de l’hépatite non-A non-B à transmission entérique dans le
monde. Ces dernières années, des tests sérologiques, tant pour les IgM que les IgG anti-VHE, ont
permis une étude épidémiologique globale de la distribution du VHE : La prévalence des anticorps
contre le VHE dans des régions endémiques soupçonnées ou documentées s’est révelée beaucoup
plus basse que prévue (de 3% à 26%) et s’est avérée plus élevée qu’attendue (1 à 3%) dans des
régions non-endémiques comme l’Amérique du nord. Des épidémies d’hépatite E et des cas
sporadiques se déclarent sur de vastes zones géographiques, essentiellement dans des pays où
l’hygiène environnementale sanitaire n’est pas suffisante. Les infections au VHE représentent 50%
des cas d’hépatites aigües sporadiques dans certaines zones d’endémicité élevées, et le virus de
l’hépatite E est la cause principale la plus importante d'hépatites aigües cliniques chez les adultes
dans toute l’Asie centrale et du sud est, et la deuxième cause la plus importante, derrière l’hépatite
B, au Moyen Orient et en Afrique du Nord. Les jeunes et adultes d’âge intermédiaire présentent les
taux les plus élevés de maladie cliniquement visible ; un taux de maladie plus faible dans les
groupes d'âge plus jeunes est peut être dû au fait que l’infection au VHE est pour eux anictérique
et/ou subclinique. Dans la plupart des pays industrialisés, des cas d’hépatite E ont été documentés
presque exclusivement chez des voyageurs revenant de zones endémiques pour le VHE. Des
épidémies se déclarent souvent dues à une transmission par l’eau, mais des cas sporadiques et
certaines épidémies clairement non liées à l’eau ont aussi été documentés. Des épidémies ont été
signalées dans les pays suivants : Algérie; Bangladesh; Chad; Chine; Côte d’Ivoire; Égypte; Éthiopie;
Grèce; Inde; Indonésia; Iran; Jordanie; Lybie; Mexique; Myanmar; Népal; Nigéria; Pakistan; les
régions sud de la Russie; Somalie; est du Soudan et Gambie. Une épidémie de grande ampleur (3
682 cas) transmise par l’eau c’est produite en 1993 dans l’Uttar Pradesh en Inde.
4. Réservoir
Les humains constituent l’hôte naturel du VHE ; certains primates non humains, par ex. chimpanzés,
macaques crabiers (cynomolgus), rhésus, à queue de cochon, douroucoulis (ou singes de nuit ou
singes hibou), tamarins et vervets africains (callitriches ou grivets), ont été signalés comme sensibles
à l’infection par le VHE. Les bovins, ovins et caprins, particulièrement les deux premiers, présentent
des prévalences élevées d'anti-VHE dans certaines populations. C’est pourquoi ils peuvent être la
cause de zoonoses pour l’humain.
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Essentiellement par la voie fécale-orale ; de l’eau de boisson contaminée par des matières fécales
est le véhicule de transmission le plus couramment documenté. La transmission de personne à
personne se produit aussi probablement par la voie fécale-orale, bien que des cas secondaires
dans l’entourage familial soit peu communs pendant des épidémies. Des études récentes semblent
indiquer que l’hépatite E pourait être une zoonose correspondant à des zones où l’infection
humaine est élevée.
La fenêtre est de 15 à 64 jours ; la période d’incubation moyenne a varié de 26 à 42 jours pendant
diverses épidémies.
Inconnue. VHE a été détecté dans des selles 14 jours après le début de la jaunisse et
approximativement 4 semaines après ingestion orale d’aliments ou d’eau contaminés. Il persiste
pendant environ 2 semaines dans les selles.
8. Prédisposition
Inconnue. Plus de 50% des infections au VHE peuvent être anictériques ; l’apparition d’un ictère
semble augmenter quand l’âge augmente. Les femmes dans le troisième trimestre de leur grossesse
sont particulièrement prédisposées à la forme fulminante de la maladie. La prévalence
d’épidémies majeures parmi les jeunes adultes dans des régions où d’autres virus entériques sont
fortement endémiques et où l’essentiel de la population acquiert les infections pendant la petite
enfance demeure inexpliquée.
Fournir des programmes éducatifs pour insister sur l’élimination hygiénique des matières fécales et
sur le lavage soigné des mains après être allé à la selle et avant de manipuler de la nourriture ;
suivre les mesures de base pour la prévention de la transmission fécale-orale, comme énumérées
pour la fièvre typhoïde, 9A. L’administration de globuline de sérums immunisés de zones
endémiques n’a pas diminué les taux d’infection pendant l’épidémie en Inde ; des progrès
encourageant se sont produits pour le développement d’un vaccin contre le VHE.
1), 2) et 3) Notification de cas à l'autorité sanitaire locale, Isolement et Désinfection concomitante :
Voir Hépatite A.
5) Vaccination des contacts : Aucun produit disponible pour prévenir l’hépatite E. Des
immunoglobulines préparées à partir de plasma recueilli dans des zones non-endémiques et
d’autres à prévalence élevée de VHE n’ont pas été efficaces pour prévenir la maladie clinique
pendant des épidémies d'hépatite E. Des vaccins contre l’hépatite E en cours de test ont montré
qu’ils pouvaient empêcher la maladie de façon significative, mais malgré les succès de ces essais
de terrain, ils ne sont pas encore disponibles sur le marché.
6) Enquête sur les contacts et la source de l'infection : Identiques à l’hépatite A.
7) Traitement spécifique : Aucun.
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Déterminer le mode de transmission par enquête épidémiologique ; analyser l’approvisionnement
en eau et identifier les populations présentant un risque accru d’infection ; faire des efforts
particuliers pour améliorer les conditions sanitaires et les pratiques d’hygiène pour éliminer la
contamination fécale de l’eau et de la nourriture.
D. Conséquences pour la gestion de catastrophes :
Un problème potentiel là où il y a entassement de foule et des conditions inadéquates
d'assainissement et d’accès à des sources d’eau propres. Si des cas se produisent, un effort accru
doit être réalisé pour améliorer l’assainissement des eaux usées et l’accès à des sources
d’approvisionnement en eau sûre à consommer.
E. Mesures internationales :
Aucune.
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Hépatite Virale

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