FICHE DE DEMANDE D`INSCRIPTION LOCATION D`UNE

FICHE DE DEMANDE D'INSCRIPTION
LOCATION D'UNE PARCELLE POUR LES JARDINS FAMILIAUX
Je demande à participer au tirage au sort en vue d'obtenir la possibilité de louer une parcelle
de terrain aux Jardins Familiaux, rue du Parc-en-Ciel à Ousse des Bois.
Je m'engage au strict respect du règlement régissant la bonne tenue des jardins, et
notamment :
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à déclarer que je ne cultive aucune autre parcelle de jardin dans l'agglomération de
Pau,
cultiver la parcelle qui m'est attribuée pour les seuls besoins de mon foyer, à l'exclusion
de tout usage commercial,
à entretenir ladite parcelle avec soin,
à être respectueux et tolérant envers les autres jardiniers de mon groupe, et des
recommandations du Centre social du Hameau.
À respecter les lieux et les équipements (cabanons, cuves, aire de jeu...).
Nom : …........................................................................................................................
Prénom: ….....................................................................................................................
Adresse postale : ….........................................................................................................
…..................................................................................................................................
Quartier : Hameau :
Saragosse :
Autres, précisez :
Téléphone Fixe : ….......................................
Téléphone portable: …................................
Adresse e-mail : ….........................................................................................................
Date et Lieu de naissance :…............................................................................................
Nationalité :….................................................................................................................
Situation de famille : Célibataire :
En couple :
Veuf :
Autre :
Enfants à charge (nombre et âge) :…................................................................................
Actif :
Retraité :
Sans emploi :
Profession :….................................................................................................................
Cette demande est à déposer ou à envoyer à l'adresse suivante, avant le 4/12/2015 :
Tout dossier incomplet (sans les pièces justificatives) ne pourra pas participer au tirage du sort
Centre social du Hameau
23 rue Monseigneur Campo
64000 PAU
Combien de temps par semaine pensez-vous consacrer au jardin ?
Moins de 1 h
De 1 h à 2 h
De 2 à 4 h
Plus de 4 h
Quelles sont les thématiques de sensibilisation, de formation auxquelles vous
souhaiteriez participer ?
De l’agriculture biologique
Les plantations (conseils, choix des végétaux en fonction du terrain,...)
Le compostage
Pesticides : comment s’en passer
Le potager au fil des saisons
Cuisiner les produits de sa récolte
Autres, merci de préciser : …………………………………………..
Quelles sont vos motivations ?
Votre implication sur les jardins :
Etes-vous prêts à vous impliquer dans la création et le fonctionnement des jardins ?
Oui
Non
Etes-vous prêts à participer à l’organisation de moments de convivialité ?
Oui
Non
Souhaitez-vous apporter des remarques complémentaires ?
Fait à Pau, le….......................................... Signature du demandeur :
Cadre réservé au Centre social du HAMEAU
Date de dépôt de la demande :
Dossier complet : oui :
non :
Pièces du dossier :
Copie de la pièce d’identité :
du livret de famille :
Attestation du lieu de la résidence principale (quittance de loyer) :