Formation EPA

Formation EPA
Demande de formation
Ce bulletin de demande de formation permet à l’EPA de récolter un intérêt pour une formation. Cette dernière
n’est pas programmée dans l’état actuel des choses mais face à une demande conséquente, nous nous
pencherions sur l’organisation effective de celle-ci. Dans ce cas, nous prendrions contact pour vous le signaler.
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Institution provinciale
Administration communale
C.P.A.S.
Intercommunale
Hôpital public
Autre
(à préciser) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NOM ………………………………………………………………………Prénom………………………………………………….. F
H
Adresse du lieu de travail ……………………………………………………………………………………………………………………………
CP …………………. Localité ………………………………………………………………………………….
E-mail ……………………………………………………………………………………………………………….
: ………………………………..
Adresse personnelle
Fax : ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..
CP ………………………….. Localité ………………………………………………………………………..
: ………………………………. GSM : ………………………………………………………
souhaite suivre la formation ………………………………………………….(à compléter)
Intitulé de la formation (non organisée actuellement) que je souhaiterais suivre dans le futur
Ce bulletin est à renvoyer par mail à [email protected] ou par
fax au 081/77.69.51
Date : …………../………/………
Signature de l’agent :
Accord du chef de service
Nom et prénom :
Adresse : Ecole Provinciale d’Administration Rue Henri Blès 188/190 – 5000 NAMUR