Certificat de circonstance :

Certificat de circonstance :
Par le présent certificat je reconnais que la présence de Madame/Monsieur :
Nom : ……………………………..
Prénom : ………………………….
était nécessaire auprès de mon/ma patient(e) Madame/Monsieur :
Nom : ……………………………..
Prénom : ………………………….
à la/aux date(s) suivante(s) :
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Docteur :
Lieu :
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Nom : ……………………………..
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Prénom : ………………………….
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Date :……………………………...
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............................................................................... Signature :
Le Château Pastur -
1370 Jodoigne
-
Tél. 010 / 81.99.99 - 81.35.01
- Fax. 010 / 81.99.88
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