Sexe : M 口 - F 口 - Habitat Jeunes du Saumurois

3, rue Fourrier
49400 SAUMUR
[email protected]
Tél. 02.41.51.05.53
Fax 02.41.50.69.92
NOM
Date d’arrivée
:......................................................................................................................................................................................................................................................
Prénom :
Date de départ
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Sexe : M  - F 
Nationalité :
Date de naissance :
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Lieu de naissance :
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Age (à l'entrée) :
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ans
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Adresse Mail :
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@
…………….......................................................……
N° Portable :
N° Sécurité Sociale ou M.S.A.:
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……….…......….…......…
…..………......….....……
…….…......….....…….
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Deux Roues  Complémentaire santé : Oui
Auto  N° d’immatriculation :
 Non 
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NOM.....................................................................................................................Prénom........................................................................
Adresse..............................................................................................................................................................................................................
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
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/
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......................
/
/
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Adresse Mail :
.......................
Lien de Parenté :
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@
……………...........................................……
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NOM.....................................................................................................................Prénom........................................................................
Adresse..............................................................................................................................................................................................................
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
/
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/
........................
......................
/
/
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Nom………………………………………………………..… Organisme ................................................................................................
Adresse.............................................................................................................................................................................................................
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
/
........................
/
........................
Educateur
......................

Souhaitez-vous ?
/
/
.......................
Adresse Mail :
.......................

………………………………….................................................................….

Curateur
Fourniture et lavage 5€/mois OUI
 NON 
Assistant Social
Tuteur

Educateur
@

8€/mois
…………….....................................................
Autre référent
OUI

.
............................

NON

SALARIE
PROFESSION :
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 temps partiel 
CDD temps plein  temps partiel 
INTERIM 
Autre  (préciser)
CDI ou CIE
temps plein
..................................................................................
EN FORMATION
Intitulé de la formation :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CONTRAT PROFESSIONNALISATION

 niveau IV et + (BAC et +) 
SCOLAIRE enseignement général  enseignement technique 
ETUDIANT enseignement général  enseignement technique 
STAGIAIRE rémunéré  non rémunéré 
APPRENTI niveau V (CAP, BEP)
DEMANDEUR D’EMPLOI
rémunéré
 non rémunéré 
AUTRES (préciser) .................................................................................................................................................................
MONTANT DES RESSOURCES MENSUELLES (net) :
.................................................................................................................
 - Bourses d'études  - Aide de la famille 
Indemnités de formation  - Indemnités Pôle Emploi 
RSA  - AAH  - APJM - AEDJM  - ASE
Autres 
Aucune ressources 
Salaire
(préciser).................................................................................................................................
€
Au départ
À l’inscription
RAISON DE RECHERCHE D’UN LOGEMENT
Pour se rapprocher du lieu de travail, stage, études,
formation.....................................................................
RAISON DU DEPART DU F.J.T.
Pour être plus indépendant(e), quitter
son milieu d'origine.......................................................
Pour rejoindre un nouveau lieu de travail, d'étude ou
de formation...............................................................
Dans l’urgence ou après une rupture familiale ou
institutionnelle…...........................................................
Fin de contrat de travail, de formation ou de stage…...
Pour habiter un logement plus autonome.....................
PRINCIPALE RAISON DU CHOIX D’UN LOGEMENT F.J.T.
Pour habiter là où vivent d'autres jeunes........................
Parce que c'est plus pratique (moins de
formalités).....................................................................
Parce que c’est moins cher…………………....................
Pas d’autre solution de logement……………………….
Envoyé par un tiers (A.S., P.I.J…)................................
Pour vivre en couple...................................................
Fin du contrat de résidence..........................................
Rupture du contrat de résidence (expulsion)................
Limite d'âge.................................................................
Par insatisfaction..........................................................
MODE D'HABITATION avant l'entrée au FJT
Chez le ou les parents

Chez un tiers (famille, amis…)
Meublé



Sous Location


C.H.R.S. et Accueil d’urgence 
Hôtel 
Logement précaire (Camping, squat…) 
Logement autonome
Dans un FJT
NIVEAU SCOLAIRE
Père Mère
Actif occupent un emploi
Demandeur d'emploi
Sans activité
Retraité(e)
Décédé(e) ou inconnu(e)
Meublé



Chez le ou les parents 
Chez membres famille ou amis 
FJT ou Résidence Sociale 
Hôtel 
Logement d'urgence 
Autres institutions 
Sans logement 
Saumur


Départements de la région 
Autres départements 
Autres régions 
DOM-TOM 
Union Européenne 
Autres Pays 
Communes du département
FRATRIE
Nombre de soeurs :

Communes associées
Agriculteur (trice)
Artisan, commerçant, chef d'entreprise
Profession libérale, cadre supérieur
Profession intermédiaire
Employé(e)
Ouvrier(e)
.................................
Logement autonome
LIEU DE DESTINATION
à la sortie du FJT
CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE
Nombre de frères :
SITUATION DE LOGEMENT
à la sortie du FJT
Sous-location bail glissant
Institutions spécialisées (IMP, CAT) 
Niveau primaire 
Niveau collège (6ème, 5ème ou 4ème) 
Brevet des Collèges (diplôme ou niveau 3ème) 
CAP, BEP (niveau ou diplôme) 
Niveau seconde (2nde ou 1ère) 
Bac Général 
BAC Professionnel ou Technique (niveau ou diplôme) 
B.T.S. ou I.U.T. (niveau ou diplôme) 
DEUG (niveau ou diplôme) 
BAC + 3 et plus 
PROFESSION DES PARENTS
Plus assez de ressources pour vivre dans le FJT.............
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