DUI le bois enchanté 2017 - Site Officiel de Saint Martin du Fouilloux

Le Bois Enchanté
Accueil de Loisirs
Intercommunal Sans Hébergement
Photo de l’enfant
DOSSIER UNIQUE D’INSCRIPTION
ANNÉE 2017
Date de naissance : .........................................
Adresse : ..........................................................................................
Nom :....................................................
Code postal : ................. Ville : ......................................................
Prénom : ..........................................
Téléphone maison : .........................................................................
Compagnie d’assurance : ................................................................
N° Sécurité Social : .......................................................................
N° CAF : ............................................................................................
N° MSA : ...........................................................................................
MERCI DE REMPLIR CE DOSSIER
EN LETTRES MAJUSCULES
Quotient familial :....................... (OBLIGATOIRE : venir avec le dernier avis d’information du régime CAF ou MSA)
MON ENFANT REPART DE L’ACCUEIL DE LOISIRS :
Accompagné des parents
Mon enfant rentre seul
Une tierce personne vient chercher mon enfant
Nous autorisons notre enfant à rentrer à la maison, après le fonctionnement de l’Accueil de Loisirs ou du car, que s’il est accompagné d’une personne
pour laquelle nous nous engageons à faire connaître l’identité auparavant à l’équipe d’animation :
Nom et Prénom :.............................................................................................tel :....................................................
Nom et Prénom ..............................................................................................tel :.....................................................
Y a t il une personne interdite de visite ? (si oui indiquer le Nom et Prénom) : ........................................................................
FICHE SANITAIRE
Médecin traitant :..............................................................Tél. : ............................................................
Je soussigné(e), responsable légal(e), atteste que mon enfant est à jour dans ses vaccinations.
OUI
NON
Signature :
Si l’enfant n’est pas vacciné, veuillez fournir un certificat médical.
Observations :(Traitement médical, allergies, précautions, etc.) :
........................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................
J’autorise le responsable légal de l’Accueil de Loisirs à prendre toutes les mesures d’urgence et nécessaires :
hospitalisations, interventions chirurgicales avec ou sans anesthésie générale. Votre enfant sera en cas d’urgence
adressé au service des urgences pédiatriques du CHU d’Angers. Si vous souhaitez un autre établissement, veuillez nous
en préciser les coordonnées :...................................................................................................................................
Vous vous engagez à rembourser à l’Accueil de Loisirs les avances des frais médicaux, chirurgicaux et pharmaceutiques
éventuels.
Fait à : ............................................................., le ………………..
Signature
précédée de la mention « lu et approuvé » :
RESPONSABLES DE L’ENFANT
Maman : ..............................................................................Papa : ................................................................................
(Nom et prénom)
(Nom et prénom)
Téléphone portable : ........................................................Téléphone portable : .......................................................
Adresse Internet : ...........................................................Adresse Internet : .........................................................
Employeur : .........................................................................Employeur : .......................................................................
(Adresse complète) :............................................................................(Adresse complète) .........................................................................
Tel professionnel : ............................................................Tel professionnel : ..........................................................
Mettre une croix dans les cases
Je déclare accepter et respecter les horaires de l’Accueil de Loisirs
J’autorise mon enfant à :
- Participer aux activités et aux sorties organisées par l’Accueil de Loisirs
- Se baigner
- Pratiquer tous les sports
Mon enfant sait nager :
OUI
NON
Je déclare avoir pris connaissance des modalités de fonctionnement de l’Accueil de Loisirs, du règlement
intérieur ainsi que des modalités de paiement de l’accueil et séjours.
J’autorise l’Accueil de Loisirs à prendre des photos de moi-même ou de mon (mes) enfant(s) pendant un temps
d’animation, de les diffuser gratuitement dans les journaux locaux, panneaux d’affichage, site Internet de
l’Accueil de Loisirs ou lors d’expositions et projections filmées.
J’autorise le transport de mon (mes) enfant(s) au cours des activités et durant le ramassage dans les communes
conventionnées de l’Accueil de Loisirs en car ou en voiture.
Je soussigné, (Nom et Prénom).............................................................................père, mère ou tuteur de l’enfant
(Nom et Prénom) ......................................................................reconnais avoir pris connaissance de ce règlement.
Fait à ................................................................................................ le .......................
Signature
précédée de la mention « lu et approuvé » :
DOCUMENTS ADMINISTRATIFS OBLIGATOIRES
Une seule inscription administrative par enfant et par année scolaire sera demandée.
Il sera obligatoire de noter sur ce DUI :
-
Votre n° de sécurité sociale.
Votre n° d’allocataire CAF ou MSA.
Il sera obligatoire de fournir les photocopies de :
-
La photocopie du carnet de vaccination de l’enfant.
Votre dernier justificatif du quotient familial (1 par famille).
Une attestation d’assurance individuelle d’accident ou scolaire. Si votre enfant n’en dispose pas, il
vous sera demandé d’en souscrire une auprès du centre de loisirs (5€00).