Fiche-dinscription-Stage Sabre Laser Toussaint

Section ESCRIME : Fiche d’inscription
Stage Sabre Laser / Découverte escrime du Lundi 24 au Jeudi 27 Octobre
(À remettre au club ou à envoyer à [email protected])
PARTICIPANT 1
PARTICIPANT 2
Nom
Nom
Prénom
Prénom
Date de Naissance
Date de Naissance
N° de tel
N° de tel
Adresse mail
Adresse mail
Tarifs :
50€ si enfant / parent seul
80€ parents – enfants
En cas de paiement par chèque, merci de l’adresser à USPECQ ESCRIME.
Horaire :
Lundi 24 Octobre
Mardi 25 Octobre
Mercredi 26 Octobre
Jeudi 27 Octobre
: 18h – 20h : Sabre Laser
: 18h – 20h : Sabre Laser
: 18h – 20h : Découverte Escrime
: 18h – 20h : Découverte Escrime
Matériel fourni
Lieu : Gymnase Marcel Villeneuve 3 Boulevard de la Libération 78230 LE PECQ
AUTORISATION PARENTALE
Je (nous) soussigné(s) Madame (et/ou) Monsieur :
Responsable(s) légal(aux) de l’enfant :
Autorise le responsable du stage à prendre toutes les mesures d’urgence en cas d’accident et à lui faire prodiguer
tous les soins que son état nécessiterait.
En cas d’urgence, téléphoner au numéro : …......................ou.............................
Si votre enfant suit un traitement particulier, le signaler en joignant une copie de la prescription médicale.
Observations particulières, blessures récentes ou récurrentes :……………………………
…...........................................................................................................................................
Signature du(es) parent(s) :