Formation Arbitrage Reg 2014-15 bis

LIGUE D’ESCRIME DE L’ACADEMIE DE LYON
FEDERATION FRANÇAISE D’ESCRIME
FICHE D’INSCRIPTION
FORMATION REGIONALE ARBITRAGE 2014-15
DATES :
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Mercredi 11 mars de 18h à 20h
Facultative : mercredi 18 mars 18h00 à 20h30
Mercredi 25 mars de 18h à 20h
Mercredi 8 avril de 18h à 20h
LIEU :
Salle Barbas
1 rue Louis Chapuy
69008 Lyon
COÛT :
50 € (chèque de à l’ordre de la Ligue du Lyonnais)
Coût réel de la formation et des 3 évaluations : 155 €
L’inscription sera définitive à la réception de la fiche d’inscription dûment remplie
accompagnée du chèque
A compléter
NOM :………………………………………………………
Prénom :…………………………………………………………………...
Date de naissance :……………………………………
N° de licence :…………………………………………………………….
Arme :………………………………………………………
Club :………………………………………………………………………….
Adresse :………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
N° de téléphone domicile :…………………………… travail ou portable : …………………………
Email des parents :…………………………………………………………………………
AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs):
Je soussigné(e) …………………………………, parent ou tuteur de l’enfant :…………….…,
autorise ma fille, mon fils, à participer au stage d’arbitrage organisé par la ligue d’escrime de
l’académie de Lyon qui aura lieu à Lyon le 11,18,25 mars 2015 et 8 avril 2015.
J’autorise également le responsable du stage, à faire pratiquer tous soins et interventions
chirurgicales nécessaires.
A …………………………………………….., le………………………………………………..
Signature :
(Précédée de « lu et approuvé »)
1, rue Louis Chapuy - 69008 LYON
Téléphone : 04 78 75 36 37-Télécopie : 04 78 01 78 48
Mél : [email protected] - http://www.escrime-ligue-lyon.asso.fr
N° SIRET 403059009 00015 N° Déclaration en Préfecture W691056963