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Fax : +32 (0)2 678 81 48
Email : [email protected]
Nos références :
Bruxelles,
Concerne : Accident du travail du
au nom de
Madame, Monsieur,
Afin d’éviter les problèmes relatifs au paiement par chèque circulaire, nous vous proposons de vous
payer désormais vos arrérages sur un compte bancaire ouvert (ou à ouvrir) à votre nom auprès d’un
organisme bancaire de votre choix.
Le paiement par transfert en compte auprès d’un organisme financier présente l’avantage non
seulement d’être plus rapide, mais encore d’être plus sûr (chèque égaré ou perdu…).
A cette fin, nous vous demandons de nous renvoyer l’original du document ci-joint, dûment
complété et signé par vous-même et par votre banque. Une copie est à remettre à l’organisme
financier, l’autre est à conserver par vous-même.
Précisons encore que la nouvelle procédure ne supprime pas l’obligation de nous signaler tout
changement d’adresse et qu’elle serait automatiquement remplacée par un paiement par chèque
circulaire si l’organisme financier venait à révoquer la convention signée avec notre société.
Veuillez agréer l’expression de nos salutations distinguées.
Pour la compagnie
Directeur Corporate P&C
Annexes : trois formulaires
AXA Belgium S.A. d’assurances agréée sous le n° 0039 (AR 04-07-1979. MB 14-07-1979)
Siège social : Boulevard du Souverain 25 – B-1170 Bruxelles Tél : 02 678 61 11 Fax : 02 678 93 40
Internet : www.axa.be N° BCE TVA BE 0404 483 367 RPM Bruxelles
FORMULAIRE DE PAIEMENT DES PRESTATIONS POUR ACCIDENT DU TRAVAIL PAR VIREMENT
SUR UN COMPTE OUVERT EN BELGIQUE AUPRES D'UN ORGANISME FINANCIER
____________________________________________________________________________________________________
NOM DU BENEFICIAIRE
Le(la) bénéficiaire :
Date de naissance :
Numéro du dossier :
Conjoint(e)/Veuf(ve) de ( *)
ADRESSE DU BENEFICIAIRE
Rue :
Code postal – Localité :
- Demande que les prestations pour accident du travail dont le numéro du dossier est indiqué ci-dessus, soient versées sur
compte
Numéro IBAN
B E
BIC
Auprès de :
Organisme financier
- Autorise l’organisme financier précité à restituer à AXA Belgium sa, Boulevard du Souverain 25, 1170 Bruxelles toutes les
sommes indûment versées après son décès.
- S’engage :
1. à rembourser immédiatement les montants destinés à une autre personne et virés par erreur sur son compte;
2. à informer spontanément AXA Belgium de tout fait pouvant modifier le droit au paiement (changement
d’adresse, changement de l’état civil, etc);
3. de produire dans la quinzaine, à chaque demande, à AXA Belgium un certificat de vie délivré suivant les
modalités prescrites;
4. à avertir AXA Belgium, un mois à l’avance, de la clôture dudit compte.
Fait à
le
(signature des titulaires du compte)
Le(la) bénéficiaire
Le(la) conjoint(e)
│
│
│
│
│
Transmis par AXA en 3 exemplaires,
le
Pour la compagnie
Directeur Corporate P&C
CASE RESERVEE A L'ORGANISME FINANCIER
L’organisme financier soussigné accepte de payer les prestations pour accident du travail, versées au
compte du(des) signataire(s) de la présente, conformément aux conditions de la convention conclue
entre l'organisme financier et AXA Belgium et certifie avoir vérifié la conformité de la signature
du(des) titulaire(s).
Fait à …………………………………………. Le ……………………………
Signature(s) au nom de l’organisme financier
Cachet officiel de l'organisme
financier
(*) Biffer la mention inutile.
FORMULAIRE DE PAIEMENT DES PRESTATIONS POUR ACCIDENT DU TRAVAIL PAR VIREMENT
SUR UN COMPTE OUVERT EN BELGIQUE AUPRES D'UN ORGANISME FINANCIER
____________________________________________________________________________________________________
NOM DU BENEFICIAIRE
Le(la) bénéficiaire :
Date de naissance :
Numéro du dossier :
Conjoint(e)/Veuf(ve) de ( *)
ADRESSE DU BENEFICIAIRE
Rue :
Code postal – Localité :
- Demande que les prestations pour accident du travail dont le numéro du dossier est indiqué ci-dessus, soient versées sur
compte
Numéro IBAN
B E
BIC
Auprès de :
Organisme financier
- Autorise l’organisme financier précité à restituer à AXA Belgium sa, Boulevard du Souverain 25, 1170 Bruxelles toutes les
sommes indûment versées après son décès.
- S’engage :
1. à rembourser immédiatement les montants destinés à une autre personne et virés par erreur sur son compte;
2. à informer spontanément AXA Belgium de tout fait pouvant modifier le droit au paiement (changement
d’adresse, changement de l’état civil, etc);
3. de produire dans la quinzaine, à chaque demande, à AXA Belgium un certificat de vie délivré suivant les
modalités prescrites;
4. à avertir AXA Belgium, un mois à l’avance, de la clôture dudit compte.
Fait à
le
(signature des titulaires du compte)
Le(la) bénéficiaire
Le(la) conjoint(e)
│
│
│
│
│
Transmis par AXA en 3 exemplaires,
le
Pour la compagnie
Directeur Corporate P&C
CASE RESERVEE A L'ORGANISME FINANCIER
L’organisme financier soussigné accepte de payer les prestations pour accident du travail, versées au
compte du(des) signataire(s) de la présente, conformément aux conditions de la convention conclue
entre l'organisme financier et AXA Belgium et certifie avoir vérifié la conformité de la signature
du(des) titulaire(s).
Fait à …………………………………………. Le ……………………………
Signature(s) au nom de l’organisme financier
Cachet officiel de l'organisme
financier
(*) Biffer la mention inutile.
FORMULAIRE DE PAIEMENT DES PRESTATIONS POUR ACCIDENT DU TRAVAIL PAR VIREMENT
SUR UN COMPTE OUVERT EN BELGIQUE AUPRES D'UN ORGANISME FINANCIER
____________________________________________________________________________________________________
NOM DU BENEFICIAIRE
Le(la) bénéficiaire :
Date de naissance :
Numéro du dossier :
Conjoint(e)/Veuf(ve) de ( *)
ADRESSE DU BENEFICIAIRE
Rue :
Code postal – Localité :
- Demande que les prestations pour accident du travail dont le numéro du dossier est indiqué ci-dessus, soient versées sur
compte
Numéro IBAN
B E
BIC
Auprès de :
Organisme financier
- Autorise l’organisme financier précité à restituer à AXA Belgium sa, Boulevard du Souverain 25, 1170 Bruxelles toutes les
sommes indûment versées après son décès.
- S’engage :
1. à rembourser immédiatement les montants destinés à une autre personne et virés par erreur sur son compte;
2. à informer spontanément AXA Belgium de tout fait pouvant modifier le droit au paiement (changement
d’adresse, changement de l’état civil, etc);
3. de produire dans la quinzaine, à chaque demande, à AXA Belgium un certificat de vie délivré suivant les
modalités prescrites;
4. à avertir AXA Belgium, un mois à l’avance, de la clôture dudit compte.
Fait à
le
(signature des titulaires du compte)
Le(la) bénéficiaire
Le(la) conjoint(e)
│
│
│
│
│
Transmis par AXA en 3 exemplaires,
le
Pour la compagnie
Directeur Corporate P&C
CASE RESERVEE A L'ORGANISME FINANCIER
L’organisme financier soussigné accepte de payer les prestations pour accident du travail, versées au
compte du(des) signataire(s) de la présente, conformément aux conditions de la convention conclue
entre l'organisme financier et AXA Belgium et certifie avoir vérifié la conformité de la signature
du(des) titulaire(s).
Fait à …………………………………………. Le ……………………………
Signature(s) au nom de l’organisme financier
Cachet officiel de l'organisme
financier
(*) Biffer la mention inutile.