demande de domiciliation de revenus

demande de domiciliation de revenus
Numéro de compte AXA Banque:
I__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
Employeur
Nom:
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Adresse:
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Numéro de téléphone:
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Appointé
Nom:
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Prénom:
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Adresse:
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Date de naissance:
|__|__| |__|__| |__|__|__|__| (JJ/MM/AAAA)
Numéro matricule ou registre du personnel:
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Catégorie
□ employé
□ ouvrier
□ fonctionnaire
□ enseignant
□ autre: ...................................................................................................................................................................................................
Le soussigné prie son employeur, mentionné ci-dessus, de bien vouloir virer ses appointements et/ou indemnités sur son compte
AXA Banque. Cet ordre vaut pour une durée illimitée et annule tout ordre précédent.
Fait à
............................................................................................................................................... , le |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Signature de l'appointé,
AXA Bank Europe sa, Boulevard du Souverain 25, 1170 Bruxelles - TEL 02 678 61 11 - FAX 02 678 82 11 - e-mail [email protected] http://www.axa.be - IBAN BE67 7000 9909 9587 - BIC AXABBE22 - N° BCE : TVA BE 0404 476 835 RPM Bruxelles - FSMA 036705 A
1372005