Non-adhésion au traitement médicamenteux*

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Facteurs prédictifs et diagnostic
Non-adhésion au traitement médicamenteux*
Petra S c h ä f e r- K e l l e r 1 , 2 , D a n i e l a G a r z o n i 2 , M i c h a el Dickenmann 2 , Sabina De Geest 1
Les causes de la non-adhésion thérapeutique sont multiples et variées. Il
n’existe pas à l’heure actuelle de règle standard pour évaluer ce phénomène.
Nous présentons ci-après les facteurs qui y sont liés à l’aide de cinq dimensions de l’adhésion et de l’évaluation subjective des patients. En nous fondant sur les connaissances actuelles, nous recommandons pour la clinique
deux niveaux d’analyse: 1) une évaluation de routine de l’adhésion au traitement à l’aide de l’auto-rapport du patient complété par des indications de
non-adhésion provenant d’autres sources; 2) une analyse plus approfondie
pour les patients chez lesquels on suspecte une non-adhésion. On passe dans
ce cas de l’analyse au soutien de l’adhésion thérapeutique. L’adhésion au
traitement est le résultat d’une collaboration partenariale entre les patients
et les professionnels de la santé. Dans les cas les plus complexes, elle constitue l’une des étapes visant à atteindre l’objectif thérapeutique fixé.
Depuis Aristote (400 ans av. J.-C.), le per- tions médicales auxquelles il a déclaré
sonnel soignant, les médecins, mais aussi adhérer», est une condition préalable au
les scientifiques se préoccupent de la succès thérapeutique, à l’amélioration de
prise effective des médicaments prescrits la santé en cas de maladie et à la maîtrise
(adhésion au traitement médicamen- de coûts évitables [1].
Il n’en demeure pas moins que près
teux3). L’adhésion, «… le degré de respect
avec lequel le patient suit les prescrip- de 25% des patients atteints de diverses
*Reproduction de: Therapeutische Umschau; 2010, 67 (6) 283–288; doi: 10.1024/0040-5930/a000051
1
Institut des sciences infirmières de l’Université de Bâle.
2
Clinique d’immunologie transplantatoire et de néphrologie de l’Hôpital universitaire de Bâle.
3
Au terme de compliance ou d’observance, nous avons préféré celui d’adhésion qui suggère une collaboration active entre le
patient et le personnel de santé.
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maladies ne prennent pas leurs médicaments comme prescrits [2], dans une
proportion allant de 0 à 95% [1–3]. La
non-adhésion médicamenteuse vaut également pour des traitements vitaux: pendant 1000 personnes-années d’observation, on a relevé en moyenne 226 omissions de prise d’immunosuppresseurs
chez des transplantés [4]. La non-adhésion entraîne des problèmes de santé
ainsi qu’une augmentation des coûts, ce
qui est particulièrement important pour
les personnes qui ont subi une greffe
d’organe: 50% (20%–73%) des réactions
de rejet tardif et 15% (3%–35%) des rejets
de greffon [5–7] sont influencés par la
non-adhésion. Toute adhésion non totale
entraîne un risque accru de rejet du greffon de 60% ainsi qu’une augmentation
substantielle des dépenses de santé [9].
La non-adhésion est la plus forte
(30–34%) chez les patients souffrant de
troubles du sommeil, de maladies pulmonaires, de diabète ainsi que d’insuffisance
rénale terminale. Mais elle touche aussi
les patients qui souffrent d’affections oculaires, cardiaques et cutanées ou de cancers (20,9–27,4%). Le taux de prévalence
est le plus faible chez les patients atteints
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de maladies gastro-intestinales, d’arthrite
et du VIH (11,7–19,6%) [2]. La non-adhésion thérapeutique augmente de 26% le
risque de mauvais résultats thérapeutiques [10] et multiplie par trois le risque
de mortalité [11]. Dans une perspective
clinique et de maîtrise des dépenses de
santé, il est important que le personnel
soignant et les médecins cliniciens
connaissent les facteurs d’influence et
sachent évaluer correctement l’adhésion
thérapeutique. Les questions suivantes
sont abordées dans cet article:
1. Quels sont les facteurs impliqués dans
la non-adhésion?
2. Comment détecter la non-adhésion et
quelles sont les méthodes appropriées,
en particulier pour la clinique?
Les facteurs prédictifs de la non-­
adhésion
La non-adhésion a longtemps été considérée comme un problème qui concerne
exclusivement les patients. Depuis 2003,
l’Organisation mondiale de la santé
(OMS) et plus récemment le «National
Institute of Health and Clinical Excellence»
(NICE) en Grande-Bretagne [12] recommandent une autre approche: la non-adhésion doit être vue comme un phénomène complexe d’interactions entre des
facteurs individuels, socio-économiques,
pathologiques et thérapeutiques ainsi que
de facteurs liés au système et aux professionnels de santé. Un soutien efficace de
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l’adhésion suppose donc la prise en 5. F acteurs liés au personnel et au
considération de cette complexité [1,12].
système de santé:
En nous basant sur l’état actuel de la re- Absence de rapport partenarial et de
cherche, nous présentons ci-après les confiance entre le personnel et les pafacteurs liés à l’adhésion thérapeutique tients, absence de connaissances en made la classification de l’OMS et du modèle tière d’adhésion thérapeutique du perNICE.
sonnel soignant, personnel surchargé,
frais de traitement élevés et non applicaLes cinq dimensions de l’adhésion de tion des règles de management des malal’OMS
dies chroniques.
L’OMS décrit le caractère pluridimensionnel de l’adhésion thérapeutique, qui ré- Le modèle NICE – l’adhésion en tant
sulte de l’interaction de cinq dimensions que processus dynamique
[1]:
Dans le modèle NICE [12], l’adhésion
1 . F a c t eurs liés au patient:
s’intègre dans un processus d’évaluation
Ressources, connaissances, points de vue, dynamique des patients, qui évaluent et
motivations, idées et attentes du patient. interprètent les résultats en fonction de
L’interaction entre ces facteurs est encore leurs attentes (est-ce que ça a marché?,
mal comprise.
cela valait-il la peine de poursuivre le
2 . F a c t eurs socio-économiques:
traitement?). La prise de médicaments est
Ethnie, vieillesse, adolescence, statut so- influencée par des facteurs à la fois incio-économique inférieur ainsi que faible ternes et externes. Les facteurs internes
soutien social.
comprennent les symptômes, la maladie
3 . F a c t eurs liés à la maladie:
elle-même, les médicaments et leurs efSymptômes vécus subjectivement comme fets. Les convictions et les expériences du
gênants voire handicapants, limitations patient influent sur l’intention de prendre
physiques, psychiques, sociales et profes- un médicament comme prescrit. Les facsionnelles dues à la maladie ou à ses teurs externes comprennent la forme
­effets, maladie progressive et absence (confiante et respectueuse) et le contenu
d’options thérapeutiques.
de la communication (axée sur la vie) avec
4 . F a c t eurs liés au traitement:
la famille, les amis et le personnel de
Régimes complexes, traitement de longue santé. L’adhésion peut également être
durée, échec thérapeutique antérieur, empêchée par des obstacles pratiques
changement de traitement et absence de (p.ex. coûts élevés, oubli, incapacité à
possibilité de traitement des effets indési- prendre correctement le traitement) ou
rables.
dus à la perception de la maladie et du
Tableau 1: Méthodes de mesure de l’adhésion thérapeutique
Méthode et description
Avantages
Inconvénients
Observation de la prise de médicaments*
Très fiable
Inhabituelle dans la pratique
Mesure du taux de médicaments ou de métabolites
Objective
Possible pour certains médicaments seulement,
Objective
Prélèvements nécessaires, coûteuse
Simple, économique, recommandé
Distorsions par des réponses socialement
dans les fluides corporels*
Mesure d’un marqueur biologique dans les fluides
variations du métabolisme, coûteuse
corporels
Auto-rapport du patient
Comptage des comprimés
pour le domaine clinique
acceptables, mémoire défaillante
Objectif, quantifiable, simple
Manipulable
Délivrance des médicaments de l’ordonnance
Simple
Nécessite un réseau de pharmacies
Evaluation de l’état de santé
Simple
Influencée par plusieurs facteurs
Précis, quantifiable, calendrier des
Coûteux, distorsions par l’effet des interven-
prises, permet d’intervenir
tions, maniement incorrect, peut troubler la
Pilulier électronique
routine de la prise de médicaments
Mesure de marqueurs physiologiques
Objective, simple
Influencée par plusieurs facteurs
(p. ex. tension artérielle)
Journal de patient
Minimise les défaillances de la mémoire
Manipulable, peut se remplir rétrospectivement, dispendieux
Rapport d’autres professionnels de la santé
Tiré d’Osterberg (2005) [13]; *méthode directe
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Simple
Perception faussée
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traitement [12]. L’évaluation de l’adhé- et leurs inconvénients (voir tableau 1).
sion au traitement doit prendre en compte Ainsi, la définition de l’adhésion diffère
ces obstacles et chercher un moyen d’y entre les différents groupes de patients,
remédier.
voire au sein d’un même groupe, ce qui
rend la comparaison des prévalences de la
Diagnostiquer une non-adhésion
non-adhésion plus difficile.
thérapeutique
Les situations rencontrées dans la
pratique (vignette 1–2) montrent comIl n’existe pas à l’heure actuelle d’«étalon- ment le personnel soignant ou les médeor» du diagnostic de la non-adhésion cins peuvent détecter la non-adhésion
thérapeutique universellement reconnu thérapeutique. Nous présentons ensuite
[12,13]. On applique donc différentes brièvement des exemples de méthodes et
méthodes d’évaluation plus ou moins esquissons l’instauration d’une analyse
adaptées au domaine d’utilisation. Les de routine de l’adhésion dans la clinique
différents outils ont tous leurs avantages (voir Fig. 1).
Figure 1: Méthodes de mesure de l’adhésion thérapeutique
Tiré d’Osterberg (2005) [13]; *méthode directe
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Vignette 1
Monsieur M., 25 ans, sous dialyse depuis
trois ans, se présente régulièrement à sa
séance en état d’hyper-hydratation avec
une forte concentration de phosphates
dans le sang. Son médecin traitant l’a informé des répercussions possibles de son
importante prise de poids entre les
séances de dialyse sur son système cardio-vasculaire ainsi que de son taux élevé
de phosphates plasmatiques sur la calcification des vaisseaux et des tissus mous et
sur son métabolisme osseux. Le patient
ne semble toutefois pas prendre ces recommandations au sérieux en réduisant
sa consommation de liquides et en prenant l’agent d’agglutination du phosphate qui lui a été prescrit. Interrogé à ce
sujet, il affirme pourtant suivre à la lettre
les prescriptions.
Dans ce cas, les indications relatives à
l’adhésion thérapeutique varient et se
contredisent selon la méthode d’évaluation utilisée. L’évaluation directe basée sur
des paramètres mesurables (hyper-hydratation, élévation du taux plasmatique)
laisse penser à une non-adhésion tandis
que le récit du patient, auto-rapport ou
évaluation indirecte, parle en faveur d’une
adhésion parfaite au traitement.
La mesure de la concentration des
principes actifs dans le sang ou l’urine est
avec l’observation (quotidienne) de la
prise des médicaments, la seule mesure
directe d’évaluation de l’adhésion au traitement. Ces méthodes directes sont
considérées comme objectives et relativement fidèles. Les facteurs de distorsion à
exclure sont: les variations du métabolisme, la prise médicamenteuse qui augmente quelques jours avant une consultation médicale et la non-observation du
fait que le médicament a bien été pris [13].
Parallèlement à ces méthodes de mesure
directes, on trouve les méthodes indirectes, comme l’auto-rapport du patient
(voir tableau 1). Cet auto-rapport du patient est un moyen facile d’évaluation,
dont l’utilisation systématique est recommandée dans la clinique [12] en dépit de
l’absence d’uniformité des données relatives à la sensibilité, à la spécificité et à la
corrélation avec les résultats [14–18] ainsi
que des distorsions dues à des réponses
socialement acceptables ou à une mémoire défaillante [12]. Les distorsions
dues aux réponses socialement acceptables peuvent être minimisées en évitant
d’introduire des valeurs dans l’interrogatoire [1,12]. Les défaillances de la mé-
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moire peuvent être évitées en ne remontant pas trop loin dans le temps [12]. Ces
techniques rendent la non-adhésion autorapportée plus fiable. Dans le cas présenté,
il peut se révéler utile d’évaluer plus
­précisément le degré d’adhésion thérapeutique dans un entretien approfondi,
de discuter de l’utilisation d’un pilulier
électronique, d’évaluer les facteurs qui
influent sur l’adhésion et d’y répondre par
un soutien adéquat. Nous conseillons
l’utilisation d’un pilulier électronique,
considéré comme très fiable, qui enregistre en continu les ouvertures du flacon
et affiche les informations sous forme
graphique [19]. En plus de la détection du
problème, le pilulier électronique peut
aussi servir de soutien efficace de l’adhésion thérapeutique [20].
conseillons de procéder en deux étapes
(voir Fig. 1). La première étape sert de
screening et peut être utilisée systématiquement par le personnel de santé chez
tous les patients lors de l’anamnèse d’entrée. La deuxième étape consiste en une
évaluation de l’adhésion approfondie, qui
est utilisée par le personnel soignant dûment formé chez les patients dont on
suspecte une non-adhésion et qui débouche sur un soutien à l’adhésion thérapeutique.
Première étape: screening d’adhésion
Pour le screening d’adhésion, on utilisera
l’auto-rapport du patient en tant qu’évaluation orale ou écrite [12] complété de
données positives provenant d’autres
sources (p.ex. taux plasmatique, rapport
de tiers, réponse clinique au traitement).
Vignette 2
Etant donné la faible sensibilité de ces
A chaque consultation au service de méthodes, toute suspicion de non-adhénéphrologie, la tension artérielle de Ma- sion, quelle qu’en soit la source, doit endame F., 45 ans, qui a reçu une greffe du traîner une analyse approfondie de l’adrein il y a douze ans, est trop élevée. Cette hésion thérapeutique [17].
hypertension est traitée par un IECA, un
bêta-bloquant et un diurétique au dosage Deuxième étape: analyse approfondie
maximal. Le médecin traitant pense – en d e l ’ a dhésion
excluant toute cause organique pour ex- Pour cette analyse approfondie, on s’appliquer l’absence de baisse de sa tension – puiera sur l’auto-rapport du patient dans
que la patiente souffre du phénomène le cadre d’un entretien ainsi que sur l’uti«blouse blanche» ou ne prend pas ses lisation d’un pilulier électronique. L’enmédicaments correctement. Madame F. tretien doit se concentrer sur le patient et
dit se porter très bien.
être motivant [21,22]. Le fait de prendre
La vignette 2 correspond à une situa- du recul par rapport au comportement
tion où le médecin traitant suspecte une inapproprié [1] et de reconnaître le défi
non-adhésion au traitement en raison des que représente l’adhésion au quotidien
chiffres trop élevés de la tension artérielle. est primordial [23]. La gestion quotiLa mesure de la réponse clinique à un dienne de la prise des médicaments, la
traitement peut être influencée par de reconnaissance du stress quotidien et la
nombreux facteurs indépendants de l’ad- discussion de mesures pratiques efficaces
hésion thérapeutique (p.ex. la métabolisa- sont des éléments-clés [23,24]. Se contention des médicaments) [13]. Bien que ter de fournir des informations sur la
considérés comme non fiables, les rap- maladie et le traitement est généralement
ports du personnel soignant n’augmen- insuffisant [25].
tent pas moins avec le nombre accru
Le pilulier électronique est efficace
d’évaluations (similaires) [17]. Dans ce cas car il enregistre de nombreuses informaaussi, une analyse approfondie de l’adhé- tions consultables sur la prise des médision qui identifie les facteurs d’influence caments [26]. Il permet la représentation
et en discute dans un entretien ouvert, graphique des résultats, qui peuvent enpositif et dépourvu de tout jugement de suite être discutés avec le patient [19],
valeur est nécessaire (principes de l’entre- l’identification précise du problème ainsi
tien motivant ciblé sur le patient [21,22]).
que la promotion de l’auto-efficacité [20,
27]. L’auto-efficacité est un facteur déterAnalyse de l’adhésion clinique
minant du soutien de l’adhésion théraL’analyse de l’adhésion thérapeutique peutique. Cette analyse approfondie
doit être intégrée systématiquement et de conduit de l’évaluation au soutien de
manière aussi efficace que possible dans l’adhésion thérapeutique. L’adhésion dela pratique quotidienne. Compte tenu de vient alors l’une des étapes pour atteindre
l’état actuel des connaissances, nous l’objectif thérapeutique à long terme. z
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Adresse de correspondance
Prof. Dr Sabina De Geest
Institut für Pflegewissenschaft, Universität Basel
Bernoullistrasse 28
4058 Basel
E-mail: [email protected]
Littérature: voir www.pharmaSuisse.org
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