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Anesthésie et Endoscopie Digestive
Anesthésie et Endoscopie Digestive Dr Jean STEPHANAZZI Département d’Anesthésie Réanimation Hôpital Cochin Paris, France Anesthésie pour Endoscopie Digestive Pratique en France • Une activité en très forte augmentation • > 1 Million d’actes/an (Enquête 3 Jours) • 15% de l’activité anesthésique Pour quels gestes ? • Endoscopie basse • CPRE, Echo-endoscopies • Fibroscopie (35%), sauf si combinée Anesthésie pour Endoscopie Digestive Quel vécu pour les patients ? • Un acte vécu comme désagréable (qui peut se répéter) • Appréhension et agitation Qu’attendre de l!’anesthésie ? • Calme, coopération • Absence de mémorisation • Aptitude à la rue rapide et sûre Anesthésie (?) pour Endoscopie Digestive Peu cher Sans effets indésirables Hypnose Sophrologie Sédation pharmacologique BZDs, anesthésiques généraux ± morphiniques Sédation Anesthésie profonde VAS Dépression Respiratoire Imprévisibilité Un acte anesthésique Anesthésie pour Endoscopie Digestive (Monitored Anesthesia Care) Plan minimal d’anesthésie permettant la réalisation d’actes Anxiolyse Sédation (de niveau variable) Analgésie Amnésie (pour que les patients reviennent…) Confort (patient et opérateur) Sans assistance respiratoire ! Conservation d’une ventilation spontanée efficace Anesthésie pour Endoscopie Digestive Quels patients ? Pas systématique Jeunes, Femmes, Tabagiques Consommation chronique d’anxiolytiques Patients informés et faisant leur propre choix Le patient au centre du besoin et de la demande Sédation contrôlée par le patient Anesthésie pour Endoscopie Digestive Des contre-indications ? • Il n’y a pas de petite anesthésie • Il n’y a pas de CI à l’anesthésie • Il y a des rapports risque/bénéfices défavorables … Des incontournables ? • Pas de sédation sans dépression respiratoire/hémodynamique • Pas de sédation sans risque pour les VAS • Pas de sédation sans atteinte des fonctions supérieures Anesthésie pour Endoscopie Digestive Quels moyens ? Décret du 5 décembre 1994 Recommandations SFAR sur l’anesthésie en ambulatoire CS pré-anesthésique Visite pré anesthésique SSPI Critères sociaux et médicaux C.inds de l’ambulatoire Anesthésie pour Endoscopie Digestive Quelles limites pour l’ambulatoire ? • Acte incompatible avec sortie rapide (endoscopie interventionnelle) • Etat du patient critères sociaux critères médicaux • Critères évolutifs Du bon sens dans une ambiance sereine ! Anesthésie pour Endoscopie Digestive Quels moyens de surveillance ? • En conformité avec la réglementation • Pour détecter (traiter) les effets IIaires des agents monitorage standard scope, brassard à TA automatique oxymétrie de pouls • Sous couvert d’une oxygénothérapie lunettes, sonde, masque • Avec le matériel pour traiter une dépression circulatoire et ou respiratoire évoluer d’une sédation vers une anesthésie générale • SSPI Anesthésie pour Endoscopie Digestive Questions diverses • Intubation En fonction de … • Séquence Colo puis fibro • Par qui ? Celui qui sait, fait … Le propofol est réservé aux anesthésistes ... Anesthésie pour Endoscopie Digestive Quels agents ? Midazolam (MDZ) • • • • • • Dose efficace peut être faible Intérêt de la titration Fortes variations interindividuelles Perturbations des fonctions supérieures prolongées Amnésie résiduelle au-delà du réveil Bonne tolérance systémique apnées obstructives retardées Anesthésie pour Endoscopie Digestive Quels agents ? Propofol • • • • • • Action rapide Durée brève Effets anxiolytiques et amnésiants comparables au MDZ Récupération mnésique plus rapide que pour MDZ Bonne tolérance générale, surtout en administration lente Douleur à l’injection Anesthésie pour Endoscopie Digestive Quels agents ? Morphiniques Analgésique, peu ou pas d’effets sédatifs, Pas d’effet hypnotique, pas d’effet amnésiant Quatre agents actuellement sur la marché: fentanyl, alfentanil, sufentanil, rémifentanil, Délai et durée d’action, accumulation, Effets secondaires: ventilatoires ++++ , hémodynamiques +/- Anesthésie pour Endoscopie Digestive Quels agents ? Protoxyde d’azote Analgésie de surface, sédation consciente, Délai et durée d’action courtes, récupération rapide, Mélange 50% d’oxygène, 50% de protoxyde d’azote (Entonox®), Peu d’effets hémodynamiques, peu d’effets ventilatoires, Moins efficace qu’hypnotiques et/ou morphiniques, Anesthésie pour Endoscopie Digestive Quelles techniques ? • Bolus • Perfusion continue Assurance d’une concentration sanguine variable donc d’un effet variable et fluctuant Anesthésie pour Endoscopie Digestive Quelles techniques ? • AIVOC • SCP (Sédation Contrôlée par le Patient) Assurance d’une concentration sanguine ajustée Donc d’un effet ajusté et stable dans le temps Concentrations de sédation, pas d’AG Titrer l’administration à la réponse du patient Anesthésie pour Endoscopie Digestive Quelles techniques ? AIVOC • • • • • • • Concentration cible titrée Modification de la concentration cible rapide Modification de la concentration cible prévisible Sédation stable Hémodynamique stable Délai de réveil rapide et prédictible Ergonomique Anesthésie pour Endoscopie Digestive AIVOC Anesthésie pour Endoscopie Digestive AIVOC Anesthésie pour Endoscopie Digestive Quelles techniques ? AIVOC • Propofol • concentrations cibles entre 0,5 µg/ml et 2,5 µg/ml • en pratique 1 µg/ml chez le sujet jeune en bon état général 0,5 µg/ml chez le sujet âgé ou en mauvais état Problèmes pratiques matériel, seringues de 500 mg … Anesthésie pour Endoscopie Digestive Quelles techniques ? SCP (Sédation Contrôlée par le Patient) • Midazolam 0,1 mg bolus sans lock-out Pac-Soo et al, 1996 Rodrigo et al, 1999 Morley et al, 2000 • Propofol 3 à 5 mg en 7 secondes sans lock-out Dell et al, 1998 Girdler et al, 1999 Anesthésie pour Endoscopie Digestive Quels résultats ? Satisfaction des patients, aptitude à la rue Satisfaction des praticiens Plus de 2500 patients inclus dans des études comparatives Inclusion de patients agés ou ASA III, IV Quels résultats ? Morbidité (plus de 1600 patients) Respiratoire +++ dépression respiratoire, apnées dépression des réflexes des VAS (attention AL) Hémodynamique baisse de la PAM d’environ 20% insuffisance coronaire ... Autres douleurs mouvements spontanés, logorrhées nausées, vomissements Anesthésie pour Endoscopie Digestive «!par les gastro-entérologues!» Quine et al, Gut 1995; 36:462 15 000 procédures en Angleterre Mortalité 1 pour 2000 (104 morts dans les 30 jours) ! Morbidité 1 pour 200 ! Détresse cardio-respiratoire Inhalation IDM Perforations 31 11 (8 morts) 19 (14 morts) 27 (11 morts) Anesthésie pour Endoscopie Digestive Conclusions Elle est une technique bien intégrée à l’ambulatoire Elle repose principalement sur 2 produits propofol, midazolam, En cours d’évaluation: rémifentanil Eventuellement, protoxyde d’azote (ENTONOX®) De nouvelles techniques d’administration en améliorent l’acceptabilité la tolérance la faisabilité
