Association Les Fous du Volant de l`Océan Indien
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Association Les Fous du Volant de l`Océan Indien
Association Les Fous du Volant de l’Océan Indien - Sports d’Inertie 55, chemin des Longanis - 97435 - St-Gilles-les-Hauts - La Réunion tel 06 92 27 17 89 • email [email protected] www.lesfous974.com Demande de licence 2015/2016 à la Fédération Nationale des Sports d’Inertie • Pour obtenir votre licence officielle, merci d’envoyer à l’Association Les Fous du Volant de l’Océan Indien : • un certificat médical autorisant la pratique d’un sport d’inertie + 2 photos (format identité) • Pour l’adhésion, avec assurance : un chèque de 48,00 € libellé à l’ordre des Fous du Volant OI • Pour l’adhésion, sans assurance : un chèque de 20,00 € libellé à l’orde des Fous du Volant OI + 1 attestation d’assurance • Une enveloppe timbrée avec votre adresse NomPrénom Date de naissance Adresse Code postal Ville Tél (domicile) Portable Mail • Catégorie (cocher les cases correspondantes) Demande de licence Demande de renouvellement Caisses à Bretelles Caisse à Savon Folklorique Drift /Trike Push car/Push pente Cariolis • Le Pilote Je soussigné certifie la bonne conformité de la présente demande , avoir prix connaissance du règlement technique et m’engage à le respecter. A Le / / Signature obligatoire : • Le Responsable Légal (obligatoire pour les pilotes mineurs) NomPrénom Tél (domicile) Portable J’autorise le mineur nommé çi dessus à participer aux activités de la fédération des sports d’inertie telles qu’elles sont définies dans le règlement technique. J’accepte l’utilisation de son/mon image pour la parution dans la presse , les publications de promotion, le site de la fédération des sport d’inertie. OUI A NON Le / / Signature obligatoire : Avec le concours de la Fédération Nationale des Sports d’Inertie