Entrée de Je(u) Saison 2016/2017 Inscription Atelier Enfant

Entrée de Je(u)
Saison 2016/2017
Inscription Atelier Enfant
Ateliers de Baincthun et Pittefaux uniquement
Ateliers de la Capelle : Inscription via La Capelle Loisirs
Je soussigné(e) :
Nom :
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Prénom :
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Adresse :
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Téléphone fixe :
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Téléphone portable :
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E-mail :
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Représentant légal de :
Nom :
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Prénom :
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Date de naissance :
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souhaite inscrire l'enfant nommé ci-dessus aux Ateliers Théâtre de l'association "Entrée de Je(u)"
J’autorise mon enfant à rentrer seul pour la saison 2016-2017
J’autorise les personnes suivantes à venir chercher mon enfant
pour la saison 2016-2017 :
Mme/M.* ………………………………………. Tel : …………………………
Mme/M.* ………………………………………. Tel : …………………………
* rayez la mention inutile
Droit à l'image
Je n'autorise pas :
J'autorise :
l’Association Entrée de je(u) à utiliser l’image de mon enfant pour promouvoir ses activités dans le cadre et en dehors de ses locaux (ex : sur le site
et le Facebook de l’association, sur des journaux, prospectus, flyers ayant pour but de promouvoir l’association,…).
Tarifs :
Conditions de règlement
Cotisation annuelle : 15€
+ ATELIERS PAYABLE EN 10 FOIS
2 chèques pour septembre et octobre 2016,
puis virement automatique mensuel
à partir de novembre
3-4 ans : 150€/an
5-7 ans : 150€/an
8-10 ans : 150€/an, payables en 10 fois
11-13 ans : 150€/an
14-17 ans : 200€/an
Adultes (+de 18 ans) : 250€/an
OU EN UNE FOIS par chèque
Tarif réduit pour les étudiants, demandeurs d’emploi et seniors (+de 60 ans) : 200€/an
Jours, heures et lieux de l'atelier :
Informations concernant votre enfant que vous souhaitez
porter à notre connaissance (ex. allergies, epilepsie, ...)
(liste des ateliers sur www.entreedejeu.org)
Signature (Précédée de la mention Lu et approuvé) :
Entrée de Je(u), association loi 1901 n°W623002952
Siège social : 177, avenue de la forêt - 62360 LA CAPELLE LES BOULOGNE
Téléphone : 06 61 20 93 38 - [email protected]
www.entreedejeu.org