Demande d`analyse GP – Profils génétiques

Demande d`analyse GP – Profils génétiques

Demande d’analyse
GP – Profils génétiques
SET DE PRÉLÈVEMENT & PROCÉDURE
CONTENU
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Deux écouvillons spéciaux pour prélèvements buccaux avec deux tubes test
Formulaire de demande d’analyse et d’anamnèse
Formulaire de consentement éclairé
Enveloppe d’envoi GP® pour retour des prélèvements
Bulletin de versement
Le formulaire de consentement doit être signé par le patient et le médecin.
Faites des copies des documents que vous adressez en retour, à conserver
confidentiellement.
RÉCOLTE D’ÉCHANTILLONS
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Port de gants obligatoire pour le prélèvement. Patient à jeûn >3 heures.
Brosser la muqueuse des joues pendant 30 secondes, 1 écouvillon par côté.
Important : exercer une pression raisonnable mais ferme.
Garder les écouvillons si possible 5 minutes à l’air libre pour les faire sécher.
Glisser le capuchon du tube sur la tige de l’écouvillon, introduire l’extrémité de
l’écouvillon dans le tube sans la toucher et fermer le bouchon.
Tirer la tige de l’écouvillon dans son axe pour libérer l’écouvillon.
Fermer le clapet du bouchon.
Etiqueter les tubes de prélèvement avec le nom du patient et le numéro de
l’analyse
RENVOYER PAR POSTE DANS L’ENVELOPPE GP®
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Deux écouvillons à l’intérieur des deux tubes correctement identifiés.
La demande d’analyse et le consentement éclairé (pages 2, 3 et 4).
MODE DE PAIEMENT
L’analyse sera effectuée après réception du paiement au numéro de compte suivant
(mentionner le numéro de l’analyse lors du paiement, ex : 346-101) :
En Suisse:
Depuis l’étranger :
Banque Cantonale de Fribourg
En faveur de Gene Predictis SA
Numéro du compte 30 01 100.583-07
Clearing bancaire 768
IBAN : CH05 0076 8300 1100 5830 7
CCP : 17-49-3
Banque Cantonale de Fribourg
En faveur de Gene Predictis SA
IBAN : CH05 0076 8300 1100 5830 7
GENE PREDICTIS® S.A.
Site EPFL, PSE-B– CP 128 – CH-1015 Lausanne– Suisse
Tél.:+41 21 691 43 75– Fax: +41 21 691 43 76
[email protected] – www.genepredictis.com
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Demande d’analyse
GP – Profils génétiques
Données patient
Médecin demandeur
Nom:
Prénom:
Date naissance:
____J ____ M ____ A
Homme Femme
Origine ethnique: ______
Merci de rédiger le rapport en:
Français
Anglais
0=Autre, 1=Caucasien, 2=Noir, 3=Hispanique-Américain,
4=Asiatique, 9=Inconnu
Adresse:
Pays:
Traduction demandée en :
Allemand
Italien
Russe
Espagnol
Chinois simplifié
PROFILS GENE PREDICTIS® SA
HOMOCYS
CYPASS
CYPASS LIGHT
OSTEO
BETTER AGEING
SPORT
EXCLUSIVE
DIGEST
CARDIO
LACTOSE
THROMBO
GLUTEN
COAG
LACTOSE + GLUTEN
Autre analyse pharmacogénétique spécifique:
DETOX
DETOX LIGHT
EYES glauc + DMLA
EYES glaucoma
EYES DMLA
HEMOC
CARBAMAZEPINE
INFORMATIONS POUR LA FACTURATION
Date de l’analyse: ______________
Paiement
par le médecin qui versera le montant à GP après réception de la facture
par le client par e-banking ou par bulletin de versement
Les frais de traduction sont en sus (italien, allemand, espagnol, russe et chinois): 300 CHF
pour tous les profils excepté GP-EXCLUSIVE 500 CHF et GP-GLUTEN-LACTOSE 150
CHF. Une traduction nécessite 3 à 5 jours supplémentaires.
Les frais de consultation ne sont pas inclus dans la facturation des profils GP
GENE PREDICTIS® S.A.
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Demande d’analyse
GP – Profils génétiques
ANAMNÈSE PATIENT
Informations cliniques importantes (maladies)
Poids____ kg
Taille_____m
Tabac oui non
ancien fumeur
Traitement actuel (nom et dose)
Intolérances alimentaires ou médicamenteuses - Autre
Antécédents familiaux
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Demande d’analyse
GP – Profils génétiques
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ EN VUE D’ANALYSES GÉNÉTIQUES
Nom :………………………...Prénom : …………………….Date de naissance : …………….
“Je certifie par ma signature que – selon la loi en Suisse – j'ai obtenu un conseil génétique et qu'il m'a été
accordé suffisamment de temps pour réfléchir et poser des questions. Le médecin requérant soussigné fera
parvenir à Gene Predictis SA mon frottis buccal, qui sera analysé par Gene Predictis SA. Le rapport d’analyse
fondé sur mon ADN extrait de mon frottis buccal me sera ensuite transmis par l’intermédiaire du médecin
requérant soussigné.”
Je déclare être d'accord pour que soient effectuées les recherches suivantes :
Analyse moléculaire sur mon ADN relatif à la recherche de polymorphismes ou variants génétiques liés au
métabolisme des substances actives que je prends ou que je prévois de prendre.
Analyse moléculaire sur mon ADN pour la recherche de susceptibilités et/ou de prédispositions génétiques
®
selon les profils de Gene Predicitis SA.
Matériel de recherche : frottis
Ma décision pour la conservation de mon matériel génétique est :
Autant que possible, mon matériel sera conservé après la recherche pour d’autres analyses éventuelles,
qui n’interviendront que dans mon intérêt et avec mon accord. Il peut également –après anonymisation – être
utilisé par Gene Predictis SA ou des tiers à des fins de recherche médicale, de planification ou de statistique.
Autant que possible, mon matériel sera conservé après la recherche pour d’autres analyses éventuelles,
qui n’interviendront que dans mon intérêt et avec mon accord.
Destruction du matériel après analyse.
Ma décision pour la conservation de mes données dans une base de données cryptée est :
J’autorise Gene Predictis SA à inclure les résultats de mes analyses génétiques dans une base de
données cryptée constituée et administrée par Gene Predictis SA ou par des tiers sous son contrôle et soumis
à confidentialité. Les données me concernant seront accessibles par le biais du site web
www.genepredictis.com/cypass au moyen d’un mot de passe qui ne sera communiqué qu’au médecin
requérant soussigné et à moi-même, sous réserve de l’accès aux données par l’administrateur de la base de
données. Il m’appartiendra ensuite de communiquer, si je le souhaite, le mot de passe à mes autres médecins
traitants.
Ma décision pour le traitement de mon dossier santé est :
Je suis intéressé(e) par le suivi de mon dossier par un médecin habilité GP. Le cas échéant, autorisation
lui est donnée de me contacter ultérieurement par courriel, uniquement dans mon intérêt.
Je suis intéressé à être tenu régulièrement informé de l’évolution des connaissances et leurs applications
®
dans le domaine de la médecine prédictive, par le biais de Gene Predictis New Genes e-Letter.
Mon adresse e-mail est : _____________________________________________________
Signature : ....................................................................... Lieu et date : ..............................................................
(parent ou représentant légal si applicable)
Le médecin requérant :
"J'ai raisonnablement informé la personne susnommée sur les méthodes et leurs limites et j'ai répondu à ses
questions."
Nom du médecin requérant :……………………………………………………………………………………………
Domicile du médecin requérant : ………………………………………………………………………………………
Lieu, date : ..........................................................
timbre et signature : ........................................................
GENE PREDICTIS® S.A.
Site EPFL, PSE-B– CP 128 – CH-1015 Lausanne– Suisse
Tél.:+41 21 691 43 75– Fax: +41 21 691 43 76
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