camps basket - La Charité Basket

CAMPS BASKET
Été 2012
Formulaire d'inscription
Fiche d'inscription
Je soussigné Mme, Mlle, M. ...............................................................................................déclare inscrire mon
enfant ........................................................................................................................, né le ......../......../..........,
domicilié à .......................................................................................................................................................................
aux Camps Basket de l'été 2012 organisé par l'US Charitoise Basket-Ball.
Catégorie :
 Baby Basket (2006-07)
 Mini-Poussins (2004-05)  Poussins, Benjamins, Minimes (1997-03)
(cocher votre

Mercredi 22/08
 Semaine 1 (23 et 24/08)

Semaine 1 (du 20 au 24/08)
choix)

Mercredi 29/08
 Semaine 2 (30 et 31/08)

Semaine 2 (du 27 au 31/08)
Licence sportive :  OUI
 NON
Club :...........................................
J'autorise l'USC Basket à prendre mon enfant en photo :
 OUI
Discipline : .........................................
 NON
Téléphone en cas d'urgence : ............................................................................
Notez ici les allergies alimentaires, ainsi que toute autre information médicale d'importance :
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Autorisation de sortie
(pour les enfants rentrant seuls chez eux ou avec une tierce personne, barrer si non utile)
Je soussigné Mme, M. ............................................ responsable légal de l'enfant ................................................
 autorise mon fils/fille participant aux Camps Basket 2012 à quitter seul(e) le gymnase en fin de journée
et de rentrer par ses propres moyens.
 autorise Mme, Mlle, M. ...........................................en qualité de ..................................... à prendre en charge
mon enfant à l'heure de sortie et à le reconduire à son domicile.
Autorisation de transport
(pour les déplacements organisés avec les véhicules du club)
Je soussigné Mme, M. .................................. responsable légal de l'enfant ..................................... autorise l'USC
Basket à véhiculer mon fils/fille lors des activités des camps basket de l'été 2012.
Décharge de Responsabilités
(UNIQUEMENT pour les enfants non licenciés à l'USC Basket)
Je soussigné………………………................……….., parent de l’enfant ........ ……………………., accepte tous les risques
liés à l’entraînement et à la pratique du Basket-ball durant les camps basket. Je dégage en conséquence
l’association UNION SPORTIVE CHARITOISE et ses éducateurs, de toute responsabilité, en cas d’accident
de quelque nature qu’il soit, et renonce à tout recours contre l’association.
Je certifie que je suis assuré au titre de ma responsabilité civile vis-à-vis des tiers et des dommages
corporels et incorporels que mon enfant pourrait leur causer au cours de la pratique de Basket-ball.
Je reconnais avoir pris connaissance de tous les risques liés à la pratique du Basket-ball.
J'autorise l’USC Basket à prendre toutes les dispositions médicales nécessaires en cas d’accident.
Fait à ............................................., le ….../…..../.…......
(Mention manuscrite « lu et approuvé » et signature)
Modalités de paiement
Tarifs :
Gratuit pour les Babys Basket (1 demi-journée)
10 € pour les Mini-Poussins (2 jours)
30 € pour les Poussins, Benjamins et Minimes (1 semaine)
Ci-joint la somme de : ..............€
en
 chéque
 espèces
Fait à ............................................................, le ........./........../..............
Signature :
 Pour les non-licenciés, joindre un certificat médical de non contre-indiquation à la pratique du basket.
Pour valider l'inscription, retourner le formulaire à Erwan POTTIER (tél : 06 50 59 38 65) ou envoyer le
formulaire à USC Basket , 2 rue de Bel air, 58400 La Charité-sur-Loire.
Cadre réservé à l'USC Basket
Notes : ....................................................................................
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Nom : ................................................................
Prénom : ...........................................................
Catégorie : .......................................................
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Entraîneur : ......................................................
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Dossier COMPLET le ......./......../...........
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