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le point sur…
Interventions précoces pour
les personnes avec consommation
problématique d’alcool
Les consommations d’alcool à risque, l’abus et la dépendance
à l’alcool touchent une part importante de la population. Ces
consommations débutent le plus souvent durant l’adolescence
ou au début de l’âge adulte. Des interventions précoces sont en
cela nécessaires. Un dépistage systématique des consommations d’alcool à risque en est le premier pas. Ce dépistage suivi,
si nécessaire, d’interventions brèves est une démarche efficace chez les personnes en deçà du seuil de dépendance à
l’alcool. En cas d’inefficacité ou pour des personnes avec une
dépendance ou une plus grande sévérité des consommations,
il est utile d’orienter le patient vers des soins spécialisés. L’articulation du dépistage, de l’intervention brève et de l’orientation vers les structures spécialisées est promue par le Screening, brief intervention and referral to treatment (SBIRT).
Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1766-9
Y. Khazaal
R. Khan
Drs Yasser Khazaal et Riaz Khan
Service d’addictologie
Département de santé mentale
et de psychiatrie
HUG
Rue du Grand-Pré 70 C
1206 Genève
[email protected]
Early intervention for people with alcohol
related disorders or at-risk for alcohol
use
Use of alcohol is a leading cause of morbidity
and mortality in adolescents and young adults.
Early interventions may reduce the burden
associated with alcohol misuse and alcohol
related disorders. Screening, Brief Intervention and Referral to Treatment (SBIRT) is a
comprehensive and integrated approach to
the delivery of early interventions for persons
with substance use disorders or at risk for
substance use. This paper describes the
components, rationale and evidence for the
SBIRT approach for people with at risk alcohol use or with alcohol abuse or dependence.
introduction
Les consommations problématiques d’alcool sont associées à
une morbidité et une mortalité accrues. Environ 9% de la mortalité des 15-29 ans est attribuable à l’alcool. Ces consommations problématiques augmentent également les risques de
rapports sexuels non protégés, de tentatives de suicide, d’échec
scolaire, d’isolement social et de dépression.1,2
Une étude prospective sur dix ans, menée en Allemagne sur
plus de 3000 sujets âgés de 14 à 24 ans à l’inclusion,3 a montré
que près de 40% des sujets initiaient la consommation d’alcool avant l’âge de
quatorze ans. Au terme de l’étude, environ 25% des personnes avaient un abus
d’alcool et près de 11% une dépendance à l’alcool. Bien que plus marquée chez
les hommes, cette problématique con­cerne également les femmes (environ 17%
avec un abus ou une dépendance à l’alcool). Le temps moyen pour une transition
de la première consommation d’alcool vers un abus ou une dépendance à l’alcool
est d’environ quatre ans. 20 à 30% des transitions ont déjà eu lieu dans les deux
premières années.
Le traitement précoce des consommations problématiques d’alcool ou des
consommations à risque est essentiel pour prévenir les risques liés à la poursuite
de ces conduites. C’est d’autant plus important que l’évolution est d’autant meilleure que le traitement est précoce.4,5 La cible de ces traitements précoces n’est
pas seulement l’abus ou la dépendance à l’alcool mais aussi les consommations
à risque (par exemple : consommer à certaines occasions cinq verres ou plus).
Des interventions précoces, incluant le dépistage systématique, l’intervention
brève et si besoin l’orientation vers des services de soins spécialisés, ont montré
leur intérêt. Le but du présent article est de décliner ce modèle de traitement.
dépistage systématique
Vu la fréquence des consommations d’alcool dans nos contrées et l’importance
des consommations problématiques, le dépistage devrait s’appliquer à l’ensem­
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ble de la population. Ce dépistage est très bien accepté
par les patients (1-3% de refus en traumatologie).6
De nombreux instruments de dépistage ont été mis au
point, dont l’AUDIT 7 développé par l’OMS. Cet effort se
poursuit notamment par la validation, en français, d’un nou­
vel outil de dépistage des consommations problématiques
relatives à de multiples substances (ASSIST).8,9 Ceci pourrait faciliter, à l’avenir, l’application des stratégies décrites
dans le présent article aux autres conduites de consommation de substances.
Le dépistage peut également débuter par des questions
exploratoires telles que : durant les douze derniers mois,
avez-vous bu de l’alcool ? Combien de verres d’alcool buvezvous un jour typique où vous buvez ? Combien de verres
d’alcool buvez-vous durant une semaine typique ? L’année
dernière, combien de fois vous est-il arrivé de boire cinq
boissons alcoolisées ou plus en une seule occasion ? Un
parent, un ami, un proche ou un soignant s’est-il déjà inquiété de votre consommation d’alcool ou vous a-t-il suggéré de la réduire ? Avez-vous déjà conduit une voiture ou
été avec un conducteur sous effet de l’alcool ? Avez-vous
déjà utilisé l’alcool pour vous relaxer ou vous sentir mieux ?
Avez-vous déjà consommé de l’alcool en étant seul ? Avezvous déjà oublié des choses après avoir bu ? Des réponses
positives à ces questions invitent à explorer de manière
plus détaillée la conduite de consommation.
En l’absence de dépendance à l’alcool ou d’autres critères de sévérité (comorbidités, conduites particulièrement
risquées…), une intervention brève sera proposée. Dans
le cas contraire, il est recommandé d’orienter vers des
soins plus spécialisés.
interventions brèves
Les interventions brèves consistent en un à deux entretiens visant à amorcer un changement. Le changement cible
peut être l’abstinence, mais il peut aussi être une réduction
des consommations ou un changement du comportement
réduisant les risques auxquels la personne est exposée. Le
choix de la cible appartient à la personne. Les entretiens,
notamment l’approche motivationnelle, peuvent aider la
personne à préciser sa cible.
De multiples études et méta-analyses montrent un effet
favorable de ces interventions, réalisées en ambulatoire
et/ou dans des consultations de soins primaires chez des
personnes en dessous du seuil de dépendance à l’alcool.10
Les résultats relatifs aux interventions brèves dans les
services d’urgence sont plus mitigés, avec des résultats positifs et d’autres négatifs.11,12 Cela pourrait peut-être s’expliquer par une plus grande sévérité de situations rencontrées aux urgences, ou par le fait que les interventions
brèves sont souvent réalisées, dans les études, par des
personnes extérieures aux soins des patients (intervenants
de recherche).
De manière générale, le bénéfice des interventions brè­
ves, bien documenté à trois mois, tend à diminuer après six
à douze mois.13 Plus que la durée de l’intervention, c’est sa
répétition qui semble importante.5 L’impact de ces inter­
ven­tions pourrait être meilleur lorsqu’elles sont associées
à des options de continuité de soins.14
Les interventions brèves, bien que se déclinant sous
différentes formes, ont en commun les points suivants :
1.demander à la personne l’autorisation d’explorer sa
consommation d’alcool ;
2. dépistage ;
3.feedback normatif (permet à la personne de situer sa
consommation par rapport aux recommandations de santé
et/ou par rapport au reste de la population) ;
4.avis pour changer : c’est sur ce point que les interventions brèves diffèrent le plus les unes des autres. Il s’agira
de donner un avis «conseil» sur le bénéfice que pourrait
apporter un changement. Il pourra s’agir plutôt d’investiguer
les bonnes puis les moins bonnes choses de la consommation ou enfin d’explorer et de questionner les attentes positives relatives à la consommation ;
5.menu : informer sur les moyens du changement (soins
possibles).
L’intervention brève devrait être empathique. Elle renforce le sentiment d’efficacité personnelle du patient (le
changement est possible) et met l’accent sur l’importance
du choix de la personne. La décision de changer appartient
au patient.
Les interventions brèves incluant une «approche motivationnelle» (l’exploration des bonnes et des moins bon­
nes choses de la consommation spécifiques à la personne)
pourraient avoir un meilleur impact que celles uniquement
informatives.15 Une étude récente a montré l’intérêt d’une
intervention brève incluant une approche motivationnelle
chez des jeunes adultes avec des consommations d’alcool
problématiques «binge drinking».16
Des dépistages et des formes d’interventions brèves
sont aujourd’hui accessibles sur internet et sur les «smartphones». Ces outils permettent probablement à des personnes qui ne consultent pas d’avoir des interventions via
ces technologies. Elles peuvent également être consultées
par les médecins ou utilisées comme support lors des
consultations. Le site www.stop-alcool.ch et l’application
«AlcooQuizz» en sont deux exemples utiles développés en
Suisse, respectivement à Genève et Lausanne.
orienter vers un traitement spécialisé
Les interventions brèves isolées ne sont souvent pas
suffisantes pour les patients les plus sévères ou avec une
dépendance à l’alcool.17
Il s’agira donc d’orienter ces personnes vers des servi­
ces de traitements plus spécialisés.
Le processus par lequel un patient est orienté vers un
traitement est particulièrement important. Parmi les patients
vus à l’hôpital ou aux urgences, moins de 25% iraient à leur
premier rendez-vous. Les personnes qui, suite au dépistage,
bénéficient d’une intervention brève ont plus de chan­ces
de se rendre à ce premier rendez-vous.18
Différents obstacles peuvent interférer avec l’arrivée en
traitement (tableau 1).19
L’intervention brève pourrait lever une partie de ceux-ci,
notamment lors de la discussion des options de traitement.
Les spécificités de l’adolescence et du jeune adulte impliquent que les centres devraient apporter une attention
particulière aux points suivants :
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Tableau 1. Obstacles pouvant interférer avec la
mise en place d’un traitement
Etapes de la demande de soins
Reconnaissance du problème
Obstacles possibles
Non-reconnaissance du problème
Minimisation du problème,
Décision de changer
rationalisation
Décision que l’aide d’un
professionnel est nécessaire
Volonté de changer sans aide
(autostigmatisation du trouble ?)
Recherche active de l’aide d’un
professionnel Obstacles pratiques : délais de
rendez-vous, coûts…
1. inclure une évaluation médicale addictologique, psychia­
trique et développementale globale ;
2. inclure la famille dans les processus de traitements ;
3. s’assurer des opportunités de poursuite de formation.
intégration et coordination
des activités
L’intégration et la coordination des activités de dépistage, d’intervention brève et d’orientation vers les traitements spécialisés se réfèrent à une approche de santé publique dénommée «SBIRT» (Screening, brief intervention
and referral to treatment).
Il est aujourd’hui recommandé que cette approche fasse
partie des traitements de routine.20
Un élément clé du SBIRT est la coordination et l’intégration de ces aspects dans un système liant les programmes
des traitements spécialisés avec la communauté et les
centres médicaux sociaux et communautaires. Cette intégration est un défi majeur. En son absence, le dépistage et
l’intervention brève perdent partiellement de leur valeur,
notamment pour les situations les plus sévères et celles
qui ne répondraient pas à l’intervention brève.
Le SBIRT se présente ainsi comme une articulation de
services autour du dépistage et d’une déclinaison de soins
offerts dans des services possiblement différents. En cas
de dépistage positif indiquant un risque léger à modéré,
l’intervention brève est la première recommandée. Si le
dépistage indique une dépendance ou un risque élevé,
l’orientation du patient vers une structure spécialisée est
proposée. A chaque étape, l’impact de l’intervention est
réévalué et si besoin la personne est réorientée. En prati­
que, l’intervention brève, facilitant le processus d’orientation, pourrait être un maillon à recommander, y compris lors­
que le patient est orienté vers des soins plus spécialisés.
dissémination
Malgré leur intérêt, les approches décrites plus haut sont
insuffisamment utilisées. Dans une étude réalisée aux EtatsUnis, moins de 9% des personnes présentant une consommation problématique d’alcool avaient été questionnées
sur leur consommation dans les douze mois précédents.21
Une étude, chez plus de sept cents chirurgiens travaillant en
traumatologie, révélait que, bien que plus de 80% d’entre
eux pensaient être dans un lieu de travail adapté pour le
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dépistage des consommations problématiques d’alcool,
moins d’un quart rapportaient le faire.6
Les facteurs expliquant ce décalage important entre les
recommandations et les pratiques pourraient être liés au
manque de connaissances sur ce sujet, au manque de
confiance des praticiens, à un manque de temps ou encore
à une articulation insuffisante ou «compliquée» des services de soins. Ne pas savoir quoi faire après le dépistage
et l’intervention brève pourrait être un frein au déploiement de ces interventions.
conclusion
Au vu de l’initiation précoce des consommations d’alcool,
de la fréquence des consommations à risque, du potentiel
de développement rapide de l’abus et de la dépendance
à l’alcool, des coûts associés à ces problématiques, un dépistage systématique est demandé.
Ce dépistage est d’autant plus indispensable que les
gammes de traitements à disposition sont globalement
effi­caces. Ce dépistage semble être, en médecine, un de
ceux qui offrent le meilleur rapport coût-efficacité en termes
d’investissement par années de qualité de vie sauvées.22
Le modèle SBIRT est simple et intéressant. Le succès
de l’approche dépend de la réalisation des dépistages et
des interventions brèves ainsi que de bonnes articulations
entre les structures de soins primaires et communautaires
avec les centres spécialisés.
Parallèlement aux enjeux liés à la dissémination du modèle, des progrès pourraient être réalisés : étudier et améliorer les procédures d’orientation des patients (favoriser
l’arrivée au premier rendez-vous), développer le contenu
des traitements proposés aux adolescents et aux jeunes
adultes, optimiser l’intégration d’internet dans ces systèmes,
favoriser le dépistage et le traitement des comorbidités
psychiatriques, évaluer ces approches pour les personnes
avec des usages problématiques liés aux nouvelles techno­
logies (cyber-addiction),23 et enfin développer et étudier ces
modèles pour des personnes déjà bénéficiaires de soins,
y compris pour une autre addiction ou un trouble psychiatrique.24
Implications pratiques
> Le dépistage des consommations problématiques d’alcool
devrait être systématiquement proposé
> Ce dépistage est le plus souvent bien accepté par les patients
> Un système d’intégration des soins associant de manière
i­ntégrée le dépistage systématique, l’intervention brève et
l’orientation au besoin vers des soins spécialisés est une démarche visant à favoriser l’accès, et en particulier l’accès précoce aux soins adaptés
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Bibliographie
1* Clark DB. The natural history of adolescent
­alcohol use disorders. Addiction 2004;99(Suppl. 2):5-22.
2 Levy SJ, Kokotailo PK. Substance use screening,
brief intervention, and referral to treatment for pediatricians. Pediatrics 2011;128:e1330-40.
3* Wittchen HU, Behrendt S, Hofler M, et al. What
are the high risk periods for incident substance use and
transitions to abuse and dependence ? Implications for
early intervention and prevention. Int J Methods Psychiatr Res 2008;17(Suppl. 1):S16-29.
4 Moos RH, Moos BS. Risk factors for nonremission
among initially untreated individuals with alcohol use
disorders. J Stud Alcohol 2003;64:555-63.
5 Moos RH, Moos BS. Long-term influence of duration and intensity of treatment on previously untreated
individuals with alcohol use disorders. Addiction 2003;
98:325-37.
6 Schermer CR, Bloomfield LA, Lu SW, Demarest GB.
Trauma patient willingness to participate in alcohol
screening and intervention. J Trauma 2003;54:701-6.
7 Bohn MJ, Babor TF, Kranzler HR. The Alcohol Use
Disorders Identification Test (AUDIT) : Validation of a
screening instrument for use in medical settings. J Stud
Alcohol 1995;56:423-32.
8* Khan R, Chatton A, Nallet A, et al. Validation of
the French version of the alcohol, smoking and substance involvement screening test (ASSIST). Eur Addict
Res 2011;17:190-7.
9 Khan R, Chatton A, Thorens G, et al. Validation of
the French version of the alcohol, smoking and substance involvement screening test (ASSIST) in the elderly.
Subst Abuse Treat Prev Policy 2012;26;7:14.
10* Bertholet N, Daeppen JB, Wietlisbach V, Fleming
M, Burnand B. Reduction of alcohol consumption by
brief alcohol intervention in primary care : Systematic
review and meta-analysis. Arch Intern Med 2005;165:
986-95.
11 Walton MA, Goldstein AL, Chermack ST, et al.
Brief alcohol intervention in the emergency department : Moderators of effectiveness. J Stud Alcohol
Drugs 2008;69:550-60.
12 Daeppen JB, Gaume J, Bady P, et al. Brief alcohol
intervention and alcohol assessment do not influence
alcohol use in injured patients treated in the emergency
department : A randomized controlled clinical trial.
Addiction 2007;102:1224-33.
13 Roudsari B, Caetano R, Frankowski R, Field C. Do
minority or white patients respond to brief alcohol intervention in trauma centers ? A randomized trial. Ann
Emerg Med 2009;54:285-93.
14 Humphreys K, Tucker JA. Toward more responsive
and effective intervention systems for alcohol-related
problems. Addiction 2002;97:126-32.
15 Larimer ME, Cronce JM. Identification, prevention
and treatment : A review of individual-focused strategies
to reduce problematic alcohol consumption by college
students. J Stud Alcohol 2002;(Suppl. 14):148-63.
16 Daeppen JB, Bertholet N, Gaume J, et al. Efficacy
of brief motivational intervention in reducing binge
drinking in young men : A randomized controlled trial.
Drug Alcohol Depend 2011;113:69-75.
17 Fleming MF, Graham AW. Screening and brief interventions for alcohol use disorders in managed care
settings. Recent Dev Alcohol 2001;15:393-416.
18 Hillman A, McCann B, Walker NP. Specialist alcohol
liaison services in general hospitals improve engagement in alcohol rehabilitation and treatment outcome.
Health Bull (Edinb) 2001;59:420-3.
19 Saunders SM, Zygowicz KM, D’Angelo BR. Personrelated and treatment-related barriers to alcohol
treatment. J Subst Abuse Treat 2006;30:261-70.
20** Babor TF, McRee BG, Kassebaum PA, et al.
Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment (SBIRT) : Toward a public health approach to the
management of substance abuse. Subst Abus 2007;28:
7-30.
21 D’Amico EJ, Paddock SM, Burnam A, Kung FY.
Identification of and guidance for problem drinking by
general medical providers : Results from a national survey. Med Care 2005;43:229-36.
22 Solberg LI, Maciosek MV, Edwards NM. Primary
care intervention to reduce alcohol misuse ranking its
health impact and cost effectiveness. Am J Prev Med
2008;34:143-52.
23 Khazaal Y, Billieux J, Thorens G, et al. French validation of the internet addiction test. Cyberpsychol Behav 2008;11:703-6.
24 Feldman N, Chatton A, Khan R, Khazaal Y, Zullino
D. Alcohol-related brief intervention in patients treated for opiate or cocaine dependence : A randomized
controlled study. Subst Abuse Treat Prev Policy 2011;
6:22.
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** à lire absolument
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