Fiche d`inscription Loisir ado

Fiche d’inscription Loisir ado
Nom de l’équipe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Capitaine (adulte) M. Mme, Mlle : _ _ _ _ _ _ _ _ _
____________________________
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
____________________________
Date de naissance : _ _ / _ _ /_ _ _ _
Mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Equipier(e) M. Mme, Mlle : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
____________________________
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
____________________________
Date de naissance : _ _ / _ _ /_ _ _ _
Mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Equipier(e) M. Mme, Mlle _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
________________________
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
____________________________
Date de naissance : _ _ / _ _ /_ _ _ _
Mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Equipier(e) M. Mme, Mlle : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_________________________
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
____________________________
Date de naissance : _ _ / _ _ /_ _ _ _
Mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _
Autorisation parentale pour les mineurs
Je soussigné(e) (Nom prénom) : _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ père, mère tuteur légal de : _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ l’autorise à participer
au raid Loisir d’environ 30 km du CAPI raid le 2 juin
2013 et certifie de sa capacité à déplacer dans l’eau
sans présenter de signe de panique sur un parcours de
25m et de pouvoir s’immerger sous l’eau.
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le _ _ / _ _ /_ _ _ _
Signature des parents
Je soussigné(e) (Nom prénom) : _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ père, mère tuteur légal de : _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ l’autorise à participer
au raid Loisir d’environ 30 km du CAPI raid le 2 juin
2013 et certifie de sa capacité à déplacer dans l’eau
sans présenter de signe de panique sur un parcours de
25m et de pouvoir s’immerger sous l’eau.
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le _ _ / _ _ /_ _ _ _
Signature des parents
Je soussigné(e) (Nom prénom) : _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ père, mère tuteur légal de : _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ l’autorise à participer
au raid Loisir d’environ 30 km du CAPI raid le 2 juin
2013 et certifie de sa capacité à déplacer dans l’eau
sans présenter de signe de panique sur un parcours de
25m et de pouvoir s’immerger sous l’eau.
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le _ _ / _ _ /_ _ _ _
Signature des parents
Je soussigné(e) (Nom prénom) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ père, mère tuteur légal de : _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ l’autorise à participer au
raid Loisir d’environ 30 km du CAPI raid le 2 juin 2013
et certifie de sa capacité à déplacer dans l’eau sans
présenter de signe de panique sur un parcours de 25m
et de pouvoir s’immerger sous l’eau.
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le _ _ / _ _ /_ _ _ _
Signature des parents
CAPIRAID du 2 juin 2013
Communauté d'Agglomeration Porte de l'Isère
Tél. 06 29 69 27 74
17, avenue du Bourg - BP 90 592
[email protected]
38081 L'ISLE D'ABEAU CEDEX
www.capi-agglo.fr
Je déclare avoir pris connaissance du règlement (disponible sur www.capi-agglo.fr) de cette épreuve et en accepter tous les
termes.
Les organisateurs et les concurrents sont couverts en responsabilité civile par une police souscrite auprès de SMACL
Assurances, 141 avenue Salvador-Allende, 79031 NIORT CEDEX 9. Toutefois l’organisation attire l’attention des participants sur
l’intérêt d’être couvert par une assurance individuel accident en rapport avec la nature et la durée des épreuves.
J'autorise les organisateurs ainsi que leurs partenaires et média à utiliser les images fixes ou audiovisuelles, sans contrepartie
financière, sur tous supports y compris les documents promotionnels et publicitaires.
Je certifie être correctement entraîné et totalement apte médicalement à participer à cette épreuve, et j’en assume pleinement
les contraintes et les risques.
Je certifie être capable de me déplacer dans l’eau sans présenter de signe de panique sur un parcours de 25m et
de pouvoir m’immerger sous l’eau.
L’annulation des épreuves ou ma non-participation ne pourront donner lieu à aucun remboursement.
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le _ _ / _ _ /_ _ _ _
Signature des participants : Capitaine
Equipier(e) 2
CAPIRAID du 2 juin 2013
Communauté d'Agglomeration Porte de l'Isère
Tél. 06 29 69 27 74
17, avenue du Bourg - BP 90 592
[email protected]
38081 L'ISLE D'ABEAU CEDEX
www.capi-agglo.fr
Equipier(e) 1
Equipier(e) 3
Certificat médical (à remplir par votre médecin)
Nom de l’équipe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
M. Mme, Mlle (Nom prénom) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ / _ _ /_ _ _ _
Je soussigné Dr_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ docteur en médecine, certifie avoir
examiné ce jour M. Mme, Mlle_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dont l’état de santé ne
présente aucune contre-indication pour la pratiques des épreuves du CAPI Raid qui se déroulera le 02 juin
2013 :
O
O
Raid Sportif : Sur une distance de 50 km en course à pied, course d’orientation, VTT, tir à l’arc,
descente en rappel, bike and run et canoë kayak.
Raid Loisir : Sur une distance de 30 km en course à pied, course d’orientation, VTT, tir à l’arc,
descente en rappel et canoë kayak.
Date : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature du médecin + cachet
_______________________________________________________________________________________
Certificat médical (à remplir par votre médecin)
Nom de l’équipe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
M. Mme, Mlle (Nom prénom) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ / _ _ /_ _ _ _
Je soussigné Dr_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ docteur en médecine, certifie avoir
examiné ce jour M. Mme, Mlle_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dont l’état de santé ne
présente aucune contre-indication pour la pratiques des épreuves du CAPI Raid qui se déroulera le 02 juin
2013 :
O
O
Raid Sportif : Sur une distance de 50 km en course à pied, course d’orientation, VTT, tir à l’arc,
descente en rappel, bike and run et canoë kayak.
Raid Loisir : Sur une distance de 30 km en course à pied, course d’orientation, VTT, tir à l’arc,
descente en rappel et canoë kayak.
Date : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature du médecin + cachet
CAPIRAID du 2 juin 2013
Communauté d'Agglomeration Porte de l'Isère
Tél. 06 29 69 27 74
17, avenue du Bourg - BP 90 592
[email protected]
38081 L'ISLE D'ABEAU CEDEX
www.capi-agglo.fr
Page 3 sur 4
Certificat médical (à remplir par votre médecin)
Nom de l’équipe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
M. Mme, Mlle (Nom prénom) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ / _ _ /_ _ _ _
Je soussigné Dr_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ docteur en médecine, certifie avoir
examiné ce jour M. Mme, Mlle_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dont l’état de santé ne
présente aucune contre-indication pour la pratiques des épreuves du CAPI Raid qui se déroulera le 02 juin
2013 :
O
O
Raid Sportif : Sur une distance de 50 km en course à pied, course d’orientation, VTT, tir à l’arc,
descente en rappel, bike and run et canoë kayak.
Raid Loisir : Sur une distance de 30 km en course à pied, course d’orientation, VTT, tir à l’arc,
descente en rappel et canoë kayak.
Date : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature du médecin + cachet
_______________________________________________________________________________________
Certificat médical (à remplir par votre médecin)
Nom de l’équipe : _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
M. Mme, Mlle (Nom prénom) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ / _ _ /_ _ _ _
Je soussigné Dr_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ docteur en médecine, certifie avoir
examiné ce jour M. Mme, Mlle_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dont l’état de santé ne
présente aucune contre-indication pour la pratiques des épreuves du CAPI Raid qui se déroulera le 02 juin
2013 :
O
O
Raid Sportif : Sur une distance de 50 km en course à pied, course d’orientation, VTT, tir à l’arc,
descente en rappel, bike and run et canoë kayak.
Raid Loisir : Sur une distance de 30 km en course à pied, course d’orientation, VTT, tir à l’arc,
descente en rappel et canoë kayak.
Date : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature du médecin + cachet
CAPIRAID du 2 juin 2013
Communauté d'Agglomeration Porte de l'Isère
Tél. 06 29 69 27 74
17, avenue du Bourg - BP 90 592
[email protected]
38081 L'ISLE D'ABEAU CEDEX
www.capi-agglo.fr
Page 4 sur 4