Fiche d`inscription raids Sportif et Loisir Raid Sportif 50km O

Fiche d’inscription raids Sportif et Loisir
Raid Sportif 50km O
Raid Loisir 30km
O
Nom de l’équipe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Catégorie : masculine O
féminine O
mixte O
entreprise O
Capitaine M. Mme, Mlle: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Date de naissance : _ _ / _ _ /_ _ _ _
Mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Equipier(e) M. Mme, Mlle: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
______________________
Date de naissance: _ _ / _ _ /_ _ _
Mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Autorisation parentale pour les mineurs de plus de 16 ans participant au raid Loisir avec un adulte
Je soussigné(e) (Nom prénom) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ père, mère tuteur légal de : _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ l’autorise à participer au raid Loisir d’environ 30 km du CAPI
raid le 2 juin 2013.
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le _ _ / _ _ /_ _ _ _
Signature des parents
Je déclare avoir pris connaissance du règlement (disponible sur www.capi-agglo.fr) de cette épreuve et en
accepter tous les termes.
Les organisateurs et les concurrents sont couverts en responsabilité civile par une police souscrite auprès de
SMACL Assurances, 141 avenue Salvador-Allende, 79031 NIORT CEDEX 9. Toutefois l’organisation attire l’attention
des participants sur l’intérêt d’être couvert par une assurance individuel accident en rapport avec la nature et la durée
des épreuves.
J'autorise les organisateurs ainsi que leurs partenaires et média à utiliser les images fixes ou audiovisuelles, sans
contrepartie financière, sur tous supports y compris les documents promotionnels et publicitaires.
Je certifie être correctement entraîné et totalement apte médicalement à participer à cette épreuve, et j’en assume
pleinement les contraintes et les risques.
L’annulation des épreuves ou ma non-participation ne pourront donner lieu à aucun remboursement.
Je certifie être capable de me déplacer dans l’eau sans présenter de signe de panique sur un parcours de 25m et
de pouvoir m’immerger sous l’eau.
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le _ _ / _ _ /_ _ _ _
Signature des participants :
Capitaine
CAPIRAID du 2 juin 2013
Communauté d'Agglomeration Porte de l'Isère
Tél. 06 29 69 27 74
17, avenue du Bourg - BP 90 592
[email protected]
38081 L'ISLE D'ABEAU CEDEX
www.capi-agglo.fr
Equipier(e)
Certificat médical (à remplir par votre médecin)
Nom de l’équipe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
M. Mme, Mlle (Nom prénom) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ / _ _ /_ _ _ _
Je soussigné Dr_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ docteur en médecine, certifie avoir
examiné ce jour M. Mme, Mlle_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dont l’état de santé ne
présente aucune contre-indication pour la pratiques des épreuves du CAPI Raid qui se déroulera le 02 juin
2013 :
O
O
Raid Sportif : Sur une distance de 50 km en course à pied, course d’orientation, VTT, tir à l’arc,
descente en rappel, bike and run et canoë kayak.
Raid Loisir : Sur une distance de 30 km en course à pied, course d’orientation, VTT, tir à l’arc,
descente en rappel et canoë kayak.
Date : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature du médecin + cachet
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Certificat médical (à remplir par votre médecin)
Nom de l’équipe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
M. Mme, Mlle (Nom prénom) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ / _ _ /_ _ _ _
Je soussigné Dr_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ docteur en médecine, certifie avoir
examiné ce jour M. Mme, Mlle_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dont l’état de santé ne
présente aucune contre-indication pour la pratiques des épreuves du CAPI Raid qui se déroulera le 02 juin
2013 :
O
O
Raid Sportif : Sur une distance de 50 km en course à pied, course d’orientation, VTT, tir à l’arc,
descente en rappel, bike and run et canoë kayak.
Raid Loisir : Sur une distance de 30 km en course à pied, course d’orientation, VTT, tir à l’arc,
descente en rappel et canoë kayak.
Date : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature du médecin + cachet
CAPIRAID du 2 juin 2013
Communauté d'Agglomeration Porte de l'Isère
Tél. 06 29 69 27 74
17, avenue du Bourg - BP 90 592
[email protected]
38081 L'ISLE D'ABEAU CEDEX
www.capi-agglo.fr
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