formulaire de demande de bourse de voyage du ccrees

FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE DE VOYAGE DU CCREES
Veuillez regrouper le formulaire dument rempli et toutes les pièces jointes requises en un seul
fichier PDF, envoyer le tout à [email protected] et inscrire « Demande de bourse de voyage »
dans le champ Objet.
Nom du candidat :
Nom du superviseur :
Affiliation :
Rôle :
étudiant diplômé,
étudiant en médecine,
autre (veuillez préciser).
Le soutien est demandé pour :
boursier postdoctoral,
spécialiste de la dissémination des connaissances,
la réunion annuelle du CCREES,
la réunion annuelle du CIEH,
une autre rencontre.
Titre de la rencontre :
URL de la rencontre :
Dates de la rencontre :
Endroit de la rencontre :
Pièces jointes requises :
Pour les chercheurs :
 Une copie du résumé scientifique (accompagnée d’une confirmation d’acceptation, si celle-ci est
disponible au moment de la demande);
 Un CV abrégé, d’un maximum de deux pages, détaillant votre cheminement scolaire, votre expérience
professionnelle, vos bourses reçues, vos publications et vos présentations.
Pour les spécialistes de la dissémination des connaissances
 Un résumé d’une page qui décrit :
o le public cible;
o la forme (écrite, audiovisuelle, en personne, etc.) que prendra la dissémination, de même que le
moyen qui sera utilisé (magazine, blogue, réunion, etc.);
o votre expérience pertinente en dissémination des connaissances (veuillez indiquer une URL ou
ajouter des exemples en pièces jointes);
o l’impact prévu de votre dissémination.
Signature du stagiaire :__________________________________________ Date :
Signature du superviseur :________________________________________ Date :