FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE D`EXCELLENCE

FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE D’EXCELLENCE
Veuillez écrire soigneusement et en caractères d’imprimerie ou taper à la machine toutes les réponses. Veuillez répondre à toutes
les questions. Les demandes incomplètes ne seront pas examinées.
Informations sur le candidat
Nom Complet
Nom de famille
Prénom
Adresse e-mail
N° de tél. domicile
N° de tél. portable
Date de naissance
(Jour/Mois/Année)
Sexe (Masculin/Féminin)
Situation matrimoniale
Adresse permanente
Informations sur les études en cours
Année d’études/Niveau du diplôme
Nom de l’institution
Adresse de l’institution:
Matières fondamentales pour le
diplôme en cours
Formations*
Institutions
Périodes
Diplômes
* Veuillez inclure les photocopies des attestations obtenues et les relevés de notes
Activités extra-universitaires dans votre institution ou communauté
Citez les activités réalisées au sein de votre institution et/ou dans la communauté, ainsi que les récompenses et
honneurs reçus. Veuillez indiquer les années au cours desquelles vous y avez participé.
Périodes
Description de l’activité, de la récompense ou de l’honneur
Informations sur l’emploi actuel (à renseigner par les enseignants/chercheurs)
Profession actuelle
Votre titre
Adresse de l’institution:
Si vous recevez une bourse d’études/ Recherche,
conserverez-vous votre emploi actuel ?
Oui/Non
Quelles sont les compétences techniques requises par
votre emploi actuel ?
Informations complémentaires
Pourquoi avez-vous décidé de faire une demande de bourse d’étude/recherche? Veuillez inscrire les raisons
liées à vos études ou recherche, votre carrière et vos objectifs personnels.
CERTIFICATION
En soumettant cette candidature, je certifie que les informations fournies sont complètes et exactes. J’accepte
d’apporter la preuve des informations présentes dans cette candidature, si on me le demande. Il est entendu que la
falsification entraîne la résiliation de la bourse octroyée et le remboursement de tous les frais y afférents.
Signature
Date