JUDO - JUJITSU - TAÏSO - Sainte Luce Thouaré Judo

JUDO - JUJITSU - TAÏSO
FICHE D'INSCRIPTION 2015 - 2016 Ados +14 ans et Adultes
Identité de l'inscrit
Nouvel adhérent
non (déjà inscrit sur la saison précédente)
oui
Nom
Prénom
né(e) le
Sexe
Masculin
Féminin
Représentant légal ( si mineur ) :
Nom
Qualité
Prénom
père
mère
autre (tuteur, tutrice légale, ...)
Coordonnées de l'inscrit
Rue, Av., ...
Code postal
Ville
Téléphone 1
Téléphone 2
E-mail
(en majuscules)
L'inscrit, sinon son représentant légal :
Reconnaît avoir pris connaissance du règlement intérieur du Club, et s'engage à s’y conformer .
Reconnaît avoir été informé de la possibilité de faire un ou plusieurs cours d'essais avant toute
inscription qui, lorsqu'elle est réglée, devient définitive pour toute la saison sans possibilité de
remboursement
accepte
refuse
autorise
interdit
que paraisse l'inscrit sur des prises de vues photographiques ou vidéos au sein
du club, dans le but de valoriser la pratique de l'activité sportive. En cas de refus,
fournir une photo d'identité destinée à repérer l'individu pour effacement
le responsable de l'encadrement à faire pratiquer tout soin médical urgent (y
compris hospitalisation) ou toute intervention qui s’avèrerait indispensable
conformément aux prescriptions du corps médical consulté
Signature du responsable légal , avec mention "lu et approuvé"
Fait à .................................... , le ...................................
SLTJ - Dojo Marc Jaffret, Mail de l'Europe, 44980 Sainte-Luce sur Loire – site : www.saintelucejudo.fr/
Boite vocale : 06.52.61.66.59 – E-mail : [email protected] – Dossier inscription "ados-adultes" 2015-2016 V0
Choix des cours de JUDO et JUJITSU
1 à 5 cours possibles
judo / jujitsu lundi 18h45-20h15 à Ste Luce
judo mercredi 19h45-21h30 à Ste Luce : pour CONFIRMÉS
jujitsu mercredi 19h45-21h15 à Thouaré
judo jeudi 18h00-19h30 à Thouaré
judo vendredi 18h45-20h15 à Ste Luce
jujitsu vendredi 20h15-21h45 à Ste Luce
Nota : il est possible de cocher également des cours de taïso (sans supplément)
Choix des cours de TAÏSO
1 à 3 cours possibles
lundi 20h15-21h30 à Ste Luce
mardi 20h00-21h15 à Thouaré
jeudi 19h30-20h45 à Thouaré
Cotisation
:
Licence
:
Passeport
:
+ 36 € : obligatoire judo et jujitsu
Remise club :
Bon Pass
:
TOTAL
:
Règlement : Possibilité de payer en 2 ou 3 fois uniquement pour les
règlements par chèques bancaires ou postaux. Encaissement le 5 du mois.
1er encaissement
2ème encaissement
Valeur en €
Valeur en €
Partie réservée au Bureau
Attestation remise
N° Dojo :
3ème encaissement
Valeur en €
Inscription définitive (réglée) le :
......................................
Certificat médical OK
Saisie base adhérents
Saisie Trésorerie
SLTJ - Dojo Marc Jaffret, Mail de l'Europe, 44980 Sainte-Luce sur Loire – site : www.saintelucejudo.fr/
Boite vocale : 06.52.61.66.59 – E-mail : [email protected] – Dossier inscription "ados-adultes" 2015-2016 V0