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Commande par fax à medi • Télécopie +32 11 242 564 ¨ Devis ¨ Commande Nom du client __________________________________________________ N° de client _________________________ Adresse de livraison __________ Nom du patient _________________________________________________ Cachet Date de livraison (client) _______________ Signature _________________________________ Date de commande __________ Circonférences et longueurs – pied gauche l XZ l XZ l XZ cZ cZ cX cX cZ cX l XZ l XZ cZ cZ cX cX l XZ cZ cX l XZ cZ cX l XZ l XZ cZ cZ cX cX cX cA cA externe interne interne l AA1 lAA1 externe lAA1 lAA1 cA1 cA1 Modèle Compression ¨ mediven® 550 Gantelet d’orteils CCL 1 2 3 Couleur ¨ ¨ ¨ ¨ caramel ¨ noir Quantité – pied gauche Quantité – pied droit ¨ Pièces _______ ¨ Pièces _______ Autres accessoires / variante pied gauche Autres accessoires / variante pied droit ¨ Sans auriculaire ¨ Sans auriculaire ¨ Orteils ouverts ¨ Orteils ouverts ¨ Orteils fermés ¨ Lymphpad ¨ Rembourrage ¨ Poche Veuillez préciser exactement la position (longueur / largeur) ¨ Orteils fermés ¨ Lymphpad ¨ Rembourrage ¨ Poche Veuillez préciser exactement la position (longueur / largeur) Demandes spéciales 98L11/08.10 Gantelets d’orteils mediven® tricotés à plat, avec couture cZ l XZ Circonférences et longueurs – pied droit
