Spectacle de Noël 2016... Espace Hélitas Aurillac

Spectacle de Noël 2016...
Espace Hélitas Aurillac
BULLETIN D’INSCRIPTION à retourner avant le 15 octobre 2016 à
Cezam Auvergne Antenne Cantal - 14 av. du Garric - 15 000 Aurillac
Attention : Mentions obligatoires !
Merci de renseigner correctement la fiche ci-jointe pour que votre demande soit prise en compte.
Nom de l’agent : .................................................. Prénom : ........................................
Administration :  Education nationale  Intérieur  Défense  Ecologie
 Finances  Justice  Autres : .............................................
Statut :
 Titulaire
 Contractuel
Adresse personnelles : ....................................................................................................
.........................................................................................................................................
Mail : ..................................................................@...........................................................
Tél. Perso : /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ Tél. portable : /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/
Spectacle «Le Grenier à Pépé» de la Cie K-Bestan - Dimanche 4 décembre 2016 à 17h
 Souhaite également participer aux ateliers d’initiation aux arts du cirque à 16h
Nombre d’enfants : ................................................................................................
Parents x 10 €
Enfants de l’agent de la Fonction Publique de l’Etat
concernés par le spectacle
Nom et Prénom
Nom et Prénom
Date de naissance
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus. Je joins la photocopie de mon dernier bulletin
de paie* et un chèque* de  10 €  20 €, à l’ordre de Cezam Auvergne en règlement des inscriptions «parents».
Fait à ..................................................................... Le ..........................................
Signature
* : en l’absence de la photocopie de votre dernier bulletin de paie et ou du règlement, la demande ne pourra être traitée.