Téléchargement

DEMANDE D’INTERVENTION
POUR SOINS REÇUS À L’ÉTRANGER
Case réservée à la CAAMI
Collez une vignette orange s.v.p.
Office régional de la CAAMI:
Numéro d’inscription:
-
-
Votre correspondant:
.......................................................................
Tél.: ..............................................................
1. Identification du bénéficiaire
Nom de famille
Prénom
Rue – Numéro/Boîte
Code postal - Localité
N° de téléphone(s)
..................................................................................................................................
Code titulaire
/
Nationalité ...............................................................................
(en bas à gauche de votre vignette orange)
/
N° de compte
/
au nom de .................................................
2. Séjour
Pays de séjour .......................................................................................................................................................
Période du
Raisons du séjour
/
/
au
/
/
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3. Description des circonstances qui ont donné lieu au traitement
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
22.10.2010
Demande d’intervention pour soins donnés à l’étranger
1/2
 Avez-vous été hospitalisé ?
 S’agit-il d’un accident ?
Oui
Non
Oui
Non
 Si oui, une tierce personne est-elle impliquée dans l’accident?
Oui
Non
 S’il s’agit d’un accident, avez-vous déjà complété une déclaration d’accident auprès de la CAAMI?
Oui
Non
Si vous avez obtenu une autorisation de votre médecin-conseil pour pouvoir aller vous faire soigner à l’étranger ou aller
en voyage en tant que titulaire indemnisable :
 nom du médecin-conseil ..................................................................................................................................
/
 date de l’autorisation
/
4. Factures
Montant facturé :
 en monnaie étrangère
....................................................................................................................................
 en EUR ............................................................................................................................................................
Payé :
Oui
Non (preuve de paiement à annexer au dossier)
Les factures présentent-elles un détail des soins et/ou des médicaments reçus ?
Oui
Non
Si non, décrivez les soins et / ou les médicaments reçus : …………………………………………………………………….
..............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Veuillez toujours joindre les factures originales et toutes les autres pièces utiles (prescription(s), vignette(s) de médicament(s),…) à la présente déclaration.
5. Assurance privée
Si vous avez contracté une assurance voyage privée:
Compagnie ..................................................................................... N° de police .............................................
6. Remboursement forfaitaire
Pour obtenir un remboursement plus rapidement, accepteriez-vous d’être remboursé sur base forfaitaire si votre dossier
Oui
Non
le permet ?
Date:
/
/
Signature du bénéficiaire ou de son représentant: ...................................................................................................
22.10.2010
Demande d’intervention pour soins donnés à l’étranger
2/2