Just do it - PRES Bourgogne Franche
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FONDATION DE COOPÉRATION SCIENTIFIQUE BOURGOGNE FRANCHE-COMTE Maison de l’Université Esplanade Erasme BP 27877 – F – 21078 Dijon cedex [email protected] Tél 33 (0)3 80 40 34 56 Fax 33 (0)3 80 40 33 13 www.pres-bfc.fr FORMULAIRE DE DONS Bénéficiaire des versements Nom ou dénomination : Fondation de coopération scientifique Bourgogne Franche-Comté (ESTH-Innovation) Adresse : Maison de l’Université, Esplanade Erasme, BP 27877 – F - 21078 Dijon Cedex Donateur Je souhaite soutenir financièrement les projets, le développement et le fonctionnement de la Fondation de Coopération scientifique Bourgogne Franche-Comté en effectuant un don. Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Mél : ………………………………@……………………………………………Tél. :………………………………………………………. Acceptez-vous la publication de votre don ? oui non Nous autorisez-vous à être enregistré dans notre base « Donateurs » ? oui non Montant du versement : ……………………………………………………………………………………………………. € Mode de règlement (un reçu fiscal vous sera automatiquement envoyé à réception de votre règlement) Par chèque bancaire ou postal libellé à l’ordre de « PRES BOURGOGNE FRANCHE-COMTE » Par virement bancaire au compte : 42559-00083-41020021557-64 Chèque à adresser à : Secrétariat – PRES BFC Maison régionale de l’Innovation 64A rue de Sully – CS 77124 21071 Dijon Cedex Date et signature Coordonnées bancaires : Domiciliation CREDIT COOPERATIF DE BESANCON 7 avenue Montboucons – 25043 Besançon Cedex Titulaire du compte : PRES BOURGOGNE FRANCHE-COMTE En application de la Loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression pour toute information vous concernant, par simple courrier. Vos noms et adresses ne seront pas communiqués à d’autres organismes. « ESTH-INNOVATION » FCS du 17/12/2010 au capital de 3 000 000 Euros – SIRET 530 437 417 00013 – APE 7490B – N°TVA intracommunautaire FR 06530437417