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Fiche d`Inscription
Fiche d’Inscription A retourner avant le 05 Septembre 2014 Par voie postale : BIOSTATEM Parc d’Activités Via Domitia 205 Avenue des Gardians - 34160 Castries - FRANCE Par fax : 04 67 04 87 71 ou par email : [email protected] Inscription au séminaire de formation : « Les Ateliers EPITEM » les 18 et 19 Septembre 2014 à la Grande Motte (près de Montpellier) COORDONNEES DU PARTICIPANT : Société : ................................................................................................................................................. Nom....................................................................................................................................................... Prénom : .............................................................................................................................................. Fonction : ............................................................................................................................................ Adresse professionnelle : ................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ Téléphone : .......................................................................................................................................... Fax : ..................................................................................................................................................... Mail : .............................................................................................................................................. TARIFS : Les tarifs ci-dessous inclus : - les 2 journées de formation, - les 2 repas de midi du jeudi et du vendredi, - le repas du jeudi soir. L’atelier du samedi 20 septembre matin est proposé en option. A cocher SVP Avant le 18 Juillet 2014 Après le 18 Juillet 2014 Inscription pour les 2 journées 1 250 € H.T. 1 550 € H.T. 1 500 € T.T.C.1 860 € T.T.C. Inscription pour les 2 journées et l’atelier du samedi 20 septembre matin 1 450 € H.T. 1 740 € T.T.C. 1 750 € H.T. 2 100 € T.T.C. HEBERGEMENT : Nous avons obtenu des tarifs préférentiels pour l’hébergement à l’hôtel les Corallines **** (site Web : www.thalasso-grandemotte.com), où se déroule le séminaire, au tarif de 110 € la chambre. Merci de réserver directement auprès de Mr Moncey, service commercial de l’hôtel, au 04 67 12 87 49 ou par mail [email protected] en précisant que vous participez au séminaire organisé par Biostatem, pour pouvoir bénéficier des tarifs préférenciels. Compte tenu de la période, nous vous conseillons de réserver très rapidement. MODE PAIEMENT : • Chèque, à l’ordre de Biostatem • Virement Bancaire : Merci de joindre une copie de l’ordre de virement n° de compte : 30003 01510 00027000268 13 IBAN : FR76 3000 3015 1000 0270 0026 813 – CODE BIC : SOGEFRPP ANNULATION – REPORT : BIOSTATEM se réserve la possibilité de reporter ou d’annuler le séminaire, l’intégralité de la formation serait alors remboursée. BIOSTATEM se réserve la possibilité d’annuler l’atelier du samedi matin en cas de manque de participants (minimum 7 par atelier). Le montant de l’atelier serait alors remboursé. En cas d’annulation de la part du participant, le remboursement de la formation est intégral si l’annulation intervient avant le 29/08/2014. En cas d’absentéisme ou d’annulation après cette date, il n’y a pas de remboursement. CONTACT ENVOI CONVENTION DE FORMATION SI DIFFERENT : Société : ................................................................................................................................................. Nom....................................................................................................................................................... Prénom : .............................................................................................................................................. Fonction : ............................................................................................................................................ Adresse professionnelle : ................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ Téléphone : .......................................................................................................................................... Fax : ..................................................................................................................................................... Mail : .............................................................................................................................................. CONTACT FACTURATION SI DIFFERENT : Société : ................................................................................................................................................. Nom....................................................................................................................................................... Prénom : .............................................................................................................................................. Fonction : ............................................................................................................................................ Adresse professionnelle : ................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ Téléphone : .......................................................................................................................................... Fax : ...................................................................................................................................................... Mail : .............................................................................................................................................. Renseignements et inscriptions : Virginie Eyraud-Frémont Tél : 04 67 04 87 54 - Fax : 04 67 04 87 71 [email protected]
