Formulaire d`inscription en crèche collective - Noisy-le-Roi

Commune de Noisy Le Roi
Dossier de pré inscription en
Crèche Collective
Inscription et renseignements auprès
de Mme PINCEPOCHE, Coordinatrice Petite Enfance
Tél : 01 30 80 42 89
[email protected]
Noisy le Roi
37 rue André Lebourblanc
78590 Noisy le Roi
Tél. : 01 30 80 08 30
Fax : 01 34 62 02 74
Formulaire d’inscription en crèche collective
Ce formulaire est à compléter et à remettre à la Coordinatrice du service Petite Enfance lors de votre
rendez-vous d’inscription (tél : 01 30 80 42 89).
Il doit être accompagné des documents suivants (original + copie) :
o Justificatif de domicile (facture EDF, quittance de loyer…) de moins de 3 mois
o Acte de naissance de l’enfant ou livret de famille si l’enfant est né
o 3 derniers bulletins de salaire des 2 parents ou avis d’imposition pour les professions
libérales
Ou attestation d’inscription à Pôle Emploi mentionnant le montant des indemnités perçues
Ou carte d’étudiant ou justificatif de stage de formation
Ou justificatif minima-sociaux (RSA,…)
INFORMATIONS RELATIVES A LA FAMILLE
LES PARENTS
er
1 PARENT
Nom Prénom :
Adresse :
N° de téléphone domicile :
N° de portable :
@courriel :
2ème PARENT
Nom Prénom:
Adresse (si différente) :
N° de téléphone :
N° de portable :
@ courriel :
Situation familiale :
(cocher la case concernée)
Célibataire □
Divorcé(s) □
Vie maritale □
Séparé(s)
□
Mariés □
Veuf (ve) □
Pacs □
Situation professionnelle
1er Parent
2ème Parent
activité professionnelle
profession :
activité professionnelle
profession :
employeur :
employeur :
lieu de travail :
lieu de travail :
téléphone :
téléphone :
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
sans emploi
en formation
étudiant
congé parental
autre à préciser :
sans emploi
en formation
étudiant
congé parental
autre à préciser :
Régime allocataire Caisse d’Allocations Familiales (utilisation CAFPRO)
Dans le cadre de l’amélioration du service rendu aux usagers, et afin d’éviter la production de certains
justificatifs papier, l’allocataire peut autoriser les personnes habilitées de la Direction Petite Enfance de la
commune à consulter leur revenu CAFPRO dans le respect des règles de confidentialité et d’utilisation
exclusive des données nécessaires pour le calcul des participations familiales.
L’allocataire autorise l’utilisation de CAFPRO
□
n’autorise pas □
N° d’allocataire à la CAF :
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ENFANT ACCUEILLI
Nom et Prénom de l’enfant :
Né le :
ou
Naissance prévue le :
Mode de garde actuel :
Composition de la famille (frères et sœurs)
Nombre d’enfants à charge :
(y compris l’enfant inscrit)
Nom
Prénom
enfant 1
enfant 2
enfant 3
enfant 4
Enfant handicapé à charge : oui □
non □
date de naissance
Amplitude d’ouverture des crèches collectives de Noisy-le-Roi
·
·
·
Crèche Petits Poucets (5 avenue Bernard de Jussieu) ouverte de 7h45 à 18h30
Crèche Petits Loups (3 avenue Charles de Gaulle) ouverte de 7h45 à 18h30
Crèche Beaussieux (3 avenue Charles de Gaulle) ouverte de 7h45 à 18h45
Informations relatives aux besoins d’accueil pour votre enfant
Jours d’accueil souhaités
lundi □
mardi □
mercredi □
jeudi □
vendredi □
Heures de présence journalière de l’enfant :
Lundi de
hà
h
Mardi de
hà
h
Mercredi de
hà
h
Jeudi de
hà
h
Vendredi de
hà
h
Date d’entrée souhaitée :
Date :
Rendez-vous le :
Date d’enregistrement :
Signature des deux Parents :