Les télécommunications et la santé

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Simon Fraser/Science Photo Library
Les télécommunications
et la santé
C
E CHAPITRE explore les possibilités offertes par la télémédecine pour délivrer des soins de
santé dans les pays en développement, où les infrastructures sont parfois rudimentaires ou
inexistantes. Si la télémédecine peut coûter très cher, les dépenses initiales n’ont pas besoin
d’être considérables. Ce qui est proposé ici est une approche prudente faisant appel à des projets
pilotes en guise de première étape utile, éventuellement en collaboration avec d’autres secteurs
économiques rencontrant des problèmes similaires de fourniture de services et susceptibles de
devenir partenaires. On trouvera dans ce chapitre un inventaire des différentes sources de financement nationales et internationales, une présentation des problèmes potentiels posés par la télémédecine et une description des coûts et des bénéfices de la télémédecine, avec un certain nombre
d’études de cas illustrant ses applications possibles. On verra ainsi comment l’informatique et les
télécommunications peuvent amener les services de santé et de médecine à des populations qui,
pour des raisons géographiques, économiques ou autres, n’y avaient pas accès auparavant. Les
services de ce type peuvent être simples et peu coûteux, ou sophistiqués et extrêmement chers,
mais il ne fait aucun doute que, s’ils étaient fournis par les moyens habituels, leur coût serait
prohibitif. La télémédecine offre ainsi aux autorités sanitaires un outil puissant pour les aider dans
leur tâche, réveiller le potentiel humain de leurs populations et accélérer ainsi le développement.
les télécommunications
en action
ENTREPRISES :
POINT DE VUE
L
E TERME TÉLÉMÉDECINE signifie littéralement « médecine à distance »
et a été inventé dans les années 70. Autour du concept initial de
télémédecine sont ensuite apparus d’autres termes tels que télésanté et
télésoins. Les définitions en sont diverses mais leur sens général est
l’utilisation de l’informatique et des télécommunications pour faciliter la
fourniture d’informations et de services en matière de santé et de médecine.
Ces services peuvent aller d’enseigner les principes élémentaires d’hygiène
aux populations, jusqu’à diriger ou réaliser une intervention chirurgicale à
distance. La télémédecine est particulièrement utile en matière de diagnostic
médical, de télé-enseignement, et pour faire face rapidement à des situations
d’urgence.
Pour le Directeur général adjoint de l’Organisation mondiale de la santé
(OMS), si l’on considère que la télésanté est l’intégration des systèmes de
télécommunication dans la pratique de la protection et de la promotion de
la santé, et que la télémédecine est l’intégration de ces systèmes dans la
médecine curative, alors il faut bien admettre que la télésanté est plus en
rapport avec les activités internationales de l’OMS dans le domaine de la
santé publique. Elle porte en effet sur l’éducation pour la santé, sur la santé
publique et communautaire, sur le développement des systèmes de santé et
Un réseau d’établissements hospitaliers
U
N PROJET DE TÉLÉMÉDECINE mené dans l’est du
Québec est devenu une vitrine technologique qui réunit
différents partenaires fournissant les techniques de télécommunication les plus performantes.
Cifra Medical a mis en place un réseau raccordant treize
centres médicaux entre eux, au moyen de liaisons de
télécommunication évoluées fournies par Québec Téléphone
et Télésat Canada. Ces liaisons, qui utilisent des signaux
satisfaisant aux normes les plus avancées des techniques de
télécommunication, permettent de combiner différents types
de signaux – voix, fichiers de données, images animées, télécopie... – pour former un signal unique qui transmet les
informations rapidement à un ensemble de sites éloignés.
Grâce à ce réseau, les spécialistes du Centre médical
universitaire de Laval peuvent être sollicités pour interpréter
en temps réel les échographies d’un patient envoyées par un
autre hôpital.
Le projet a eu un tel succès que le réseau compte
aujourd’hui vingt-cinq hôpitaux et continue de s’agrandir.
Cifra y a largement contribué en reconnaissant la diversité
des besoins et en utilisant les différentes liaisons de télécommunication pour élaborer une technique de télémédecine
adaptée aux transferts de données aussi bien lents que
rapides, pour des petits paquets d’informations ou de
gros fichiers.
La société participe également au projet de l’Hôtel-Dieu
de Montréal, un hôpital qui développe des applications pour
la téléconsultation en réseau. Ce projet permettra à des
spécialistes géographiquement éloignés de converser entre
eux et de se consulter sur des cas cliniques. Il ouvre aussi la
porte à la formation en ligne, au moyen de laquelle des
spécialistes d’un pays pourraient suivre une opération réalisée dans un autre, et recevoir des instructions sur les procédures médicales utilisées.
2
les télécommunications et la santé
Ce projet montre comment des villes excentrées peuvent
être équipées d’un « centre médical » relié à des unités de
télémédecine au sein d’hôpitaux spécialisés. Les distances ne
signifient plus rien dès lors qu’une liaison téléphonique
numérique peut être établie et qu’un médecin peut poser un
diagnostic depuis n’importe quel point du monde. Le
monitorage et le diagnostic en temps réel seraient possibles
avec des otoscopes, des stéthoscopes, des microscopes ou
d’autres appareils connectés sur le site éloigné. Les patients
vivant loin des grands centres éviteraient ainsi de longs
trajets et, plus important encore, des avis médicaux de qualité pourraient être recueillis rapidement, ce qui réduirait les
risques pour le patient.
La téléconsultation permet aussi à des spécialistes
d’assister à distance des infirmières ne disposant parfois que
de connaissances générales. La qualité des soins élémentaires
peut ainsi être sensiblement améliorée, et toute une population n’ayant pas eu accès jusqu’ici aux soins de santé peut
commencer à en bénéficier.
Cifra Medical
Mél. : [email protected]
Site Web : http://www.ciframedical.com
Pour tout renseignement complémentaire, voir l’Annexe B.
et la santé
sur l’épidémiologie, alors que la télémédecine est plus orientée vers l’aspect
clinique. Les « télésoins » sont une sphère d’activité nouvelle associant
délivrance de soins à distance et soutien communautaire. La télématique de
santé, terme large utilisé par la Commission européenne, recouvre non
seulement la télémédecine et la télésanté, mais aussi l’utilisation de
l’informatique pour améliorer les systèmes de santé en Europe. (La
télématique elle-même est l’ensemble des techniques combinant les moyens
de l’informatique et des télécommunications.)
LE POUVOIR DES TÉLÉCOMMUNICATIONS
L’UIT et la télémédecine pour le monde en développement
L’implication de l’Union internationale des télécommunications (UIT) dans la
télémédecine s’est concrétisée par l’adoption à Buenos Aires en 1994, lors de
la Conférence mondiale de développement des télécommunications de
l’UIT, d’une recommandation visant à étudier les possibilités offertes par la
technologie pour répondre à certains besoins des pays en développement en
matière de santé. Le groupe de travail chargé d’examiner cette question a
reconnu le peu d’expérience acquise en télémédecine dans les pays en développement, et la nécessité d’effectuer des essais sur le terrain pour pouvoir
évaluer son impact comme il convient. Les conférences sur le développement
des télécommunications régionales en Afrique (mai 1996) et dans les pays
arabes (novembre 1996) ont approuvé des directives engageant le Bureau de
développement des télécommunications (BDT) à organiser des expériences
de télémédecine destinées à servir de bancs d’essai et de modèles en vue
d’un déploiement à plus grande échelle. La convocation par le BDT du
premier Symposium mondial sur la télémédecine pour les pays en
développement à Lisbonne en juillet 1997 est venue illustrer les efforts de
l’UIT dans ce domaine. Un rapport a été publié sur le travail réalisé à ce jour
au sein du BDT et sur les conclusions et les recommandations adoptées lors
du Symposium 1, tandis que le BDT a publié fin 1998 un document plus
détaillé intitulé Incidence des télécommunications sur les soins de santé et les
autres services sociaux.
ESPÉRANCE DE VIE À LA NAISSANCE
(années)
77
70
68
68
67
62
Afrique subsaharienne
Asie du Sud
Moyen-Orient et Afrique du Nord
Europe et Asie centrale
Extrême-Orient et Pacifique
Amérique latine et Antilles
Pays à revenus élevés
52
Source : World development indicators 1998/99,
Banque mondiale
Politiques adoptées en matière de télématique de santé
« La santé pour tous au XXIe siècle » est l’appellation de la stratégie de l’OMS
pour l’accès universel aux soins de santé, qui comprend en particulier un
programme en matière de télématique sanitaire (« Health Telematics Policy »)
officiellement adopté en décembre 1997. Dix-huit recommandations ont été
approuvées, qui encouragent les pays membres à étudier les possibilités
offertes par les techniques de télémédecine pour faciliter la délivrance des
soins de santé. Lors de la Conférence mondiale de développement des
télécommunications organisée à La Valette en 1998, l’UIT a adopté une
recommandation qui, entre autres choses, encourage les ministres de la
santé et ceux des télécommunications (en particulier dans les pays en
développement) à œuvrer pour la mise en place d’un programme de
télémédecine. Elle encourage également les opérateurs de télécommunications à prendre une part active à la télémédecine et à collaborer avec
les fournisseurs d’équipements, prestataires de services et experts en
télémédecine.
Les équipements de télécommunication existants
Les circuits téléphoniques locaux (entre le téléphone et le central) utilisent
normalement un support physique, par exemple des câbles, dont la
capacité de transmission est limitée. Cette capacité est néanmoins à peu
près suffisante pour échanger des informations par téléphone ou
transmettre des données analogiques à un débit relativement faible (par
3
en action
exemple par télécopie). Équipée d’un modem, la même ligne téléphonique
peut acheminer des données numériques et transférer des informations
audio ou vidéo entre deux ordinateurs. Enfin, la téléphonie associée à la
radio permet de déplacer les récepteurs (téléphones) et supprime la
nécessité d’un câble ou d’une autre liaison physique. Cette solution est la
plus pratique dans de nombreux pays en développement dépourvus
d’infrastructures physiques. Les services mobiles comprennent les
téléphones cellulaires (d’abord analogiques et, maintenant, de plus en plus
numériques), les radiomessageries, les téléphones portables par satellite et
les stations terriennes mobiles. La capacité de transmission de ces services
mobiles varie, par exemple, de la transmission de la voix pour la
téléphonie, jusqu’à la transmission de données à haut débit pour la
visioconférence.
Les techniques de transmission utilisées en télémédecine
Les techniques suivantes ne s’excluent pas mutuellement : une application ou
un service de télémédecine peut en employer une seule ou toute combinaison
des trois.
La transmission audio
La transmission audio est une application courante et bien connue, utilisée
par exemple pour une consultation médicale entre un patient et son
médecin, ou pour un échange d’avis entre deux médecins. Un service de
télémédecine à faible contenu technologique a été mis en place avec succès
au Royaume-Uni : une assistance téléphonique assurée par des infirmières
permet aux patients de consulter un professionnel par téléphone pour être
conseillés sur des problèmes simples2. L’idée est simple mais efficace, et
pourrait être appliquée dans n’importe quelle région un tant soit peu
équipée en téléphones.
La transmission de données
La transmission de données permet d’acheminer des données médicales de
type statique (dossier médical, matériel de formation...) ou dynamique
(fonctions vitales telles que rythme cardiaque, pression sanguine...).
Quelques exemples typiques de transfert de données statiques : l’accès d’un
médecin au dossier d’un patient enregistré sur l’ordinateur d’un
établissement spécialisé éloigné, un transfert de documents par télécopie, ou
la consultation par un généraliste d’une base de données ou d’une
bibliothèque médicale informatisée afin d’actualiser ses connaissances.
Quant au transfert de données dynamiques, on peut donner comme
exemple le monitorage depuis un hôpital des fonctions vitales d’un patient
transporté en ambulance. Depuis peu, on trouve sur le marché des systèmes
de télémesures médicales de ce type destinés à être installés sur des avions
de transport de passagers.
Topham
La transmission d’images
Les images obtenues lors d’un examen
radiologique peuvent être, une fois
numérisées, transmises et interprétées
n’importe où dans le monde.
4
La transmission d’images peut concerner des images fixes (radiographies,
etc.) ou animées (vidéo, etc.), à des fins de consultation, d’interprétation
diagnostique ou de visioconférence. Les plus couramment échangées dans
la pratique actuelle de la télémédecine sont les images radiologiques, qui
comprennent les différents types suivants : radiographie conventionnelle,
scanographie, résonance magnétique, échographie, nucléaire (rayons
gamma), thermographie, radioscopie, angiographie et angiographie par
soustraction numérique. Dans certaines de ces techniques, l’image produite
est analogique mais doit être numérisée pour une transmission efficace.
D’autres techniques génèrent directement des images numériques ou des
et la santé
ENTREPRISES :
POINT DE VUE
L
enregistrements de données numériques (sans image visuelle), qui sont
transmis à un terminal éloigné où les images sont reconstituées. La télépathologie et la télédermatologie utilisent des techniques diagnostiques
permettant de transmettre des images fixes, ou mieux, animées, à un
spécialiste qui va les interpréter depuis un site éloigné.
Qu’il s’agisse d’images radiologiques fixes ou d’images animées en
temps réel comme en téléchirurgie, la transmission d’images est l’un des
processus les plus sophistiqués et les plus complexes utilisé en
télémédecine, qui n’est d’ailleurs pas toujours utilisable en pratique, selon
les lignes de télécommunication et/ou les techniques de compression
disponibles. Ainsi, pour transmettre deux radiographies du thorax il
faudrait quatre heures et demie à un téléphone cellulaire numérique
mobile. Avec un circuit ATM (mode de transfert asynchrone), l’opération
ne prend que deux secondes. Le transfert de ces radiographies au moyen
de techniques à bas débit n’est manifestement pas faisable. Dans d’autres
techniques d’imagerie médicale, le volume de données est encore plus
important, par exemple pour les images d’EEG (électroencéphalogramme) et des scanographies, auquel cas il est indispensable d’utiliser
des équipements à haut débit ou des techniques de compression d’images
Des images médicales par courrier électronique
’OFFRE DE SOLUTIONS technologiques pour la
télémédecine continue de s’étoffer. La société Medweb
a ainsi mis au point un module logiciel (« plug-in ») incorporé aux courriers électroniques qui transforme en
quelques minutes n’importe quel ordinateur de bureau
standard en console d’imagerie médicale.
Ce module logiciel est fourni gratuitement à tout
hôpital qui achète un serveur Medweb. Il est suffisamment
petit pour pouvoir être inclus par un médecin dans
un courrier électronique. Le destinataire du courrier peut
exécuter le logiciel et examiner les images transmises
tout en lisant les notes qui les accompagnent. Ainsi, un
confrère consulté peut annoter le dossier, inclure des
commentaires et les lier aux annotations des graphiques,
et renvoyer les résultats par courrier électronique avec ses
conclusions.
Un serveur Medweb permet de réaliser des économies
considérables, pouvant atteindre 50 000 dollars des ÉtatsUnis par machine, par rapport à d’autres consoles. Au lieu
d’utiliser une console coûteuse pour envoyer des images,
les opérateurs peuvent les afficher et les transmettre
facilement à l’aide d’un PC, d’un navigateur Internet et du
module logiciel Medweb. Utilisé avec Netscape Navigator,
Microsoft Explorer ou Lotus Notes, le module permet de
télécharger, d’afficher, de manipuler et de renvoyer des
examens radiologiques annotés, au moyen du courrier
électronique.
Medweb a été créée en 1993 pour proposer une
alternative aux méthodes traditionnelles de transmission
des images, et pour fournir aux cabinets de radiologie
des solutions leur permettant d’améliorer considérablement leur productivité, de réduire fortement leurs coûts
et de faciliter la restructuration totale de leurs services
professionnels.
Avec Medweb, l’idée d’un réseau national d’imagerie
médicale se rapproche et un tel réseau, alliant efficacité et
économie, pourrait même dans le futur faire évoluer le
mode de transfert des images médicales dans le monde
entier. Des postes de travail bon marché mais intuitifs – des
ordinateurs de bureau capables de fonctionner en mode
multitâche – sont reliés à des serveurs Medweb offrant des
services plus rapides et des fonctions plus performantes
pour la gestion des dossiers de patients, afin de permettre
un diagnostic et un suivi plus rapides et plus précis.
La société fournit une technologie abordable mais
sophistiquée en utilisant son réseau de télécommunication
établi, qui intègre les services numériques en mode paquet
de plusieurs prestataires de services de télécommunications
régionaux et longue distance. Le réseau offre des services à
faible coût pour les applications d’imagerie médicale,
même dans les régions rurales et isolées.
Les utilisateurs de ces applications, comme tous les
autres, peuvent accéder à des images et des dossiers sur des
réseaux locaux et/ou longue distance et sur Internet en se
servant du module logiciel unique de Medweb. La confidentialité des informations est assurée par chiffrement, et
un contrôle d’accès par mot de passe à plusieurs niveaux
permet une transmission dans le monde entier.
Medweb
Site Web : http://www.mednet.net
5
en action
ÉTUDE DE CAS
L’EHTO – Internet au service de la santé
OBJECTIFS
■ Aider les utilisateurs à trouver
rapidement les informations
validées les plus intéressantes et les
plus à jour en vue de mettre en
place un système de télématique de
santé, notamment l’accès à des
logiciels didactiques multimédias.
■ Identifier et donner accès à des
sites Web susceptibles de présenter
un intérêt pour les professionnels
de santé travaillant dans les pays en
développement.
■ Fournir des informations sur
certains projets pilotes de
télémédecine dans des pays en
développement, pouvant servir
d’études de cas.
■ Aider les projets de recherche à
diffuser leurs résultats.
■ Aider les fabricants à diffuser des
informations sur leurs matériels et
leurs services biomédicaux à
l’audience appropriée, notamment
dans les pays en développement.
CONTEXTE Un problème majeur
auquel on est confronté lorsqu’on
cherche des renseignements sur la
télémédecine est la fragmentation
des informations. L’originalité de
l’Observatoire européen de
télématique de santé (EHTO) et de
son réseau de sites nationaux
affiliés (NLAS) est de remédier à
cette situation en permettant une
sélection fine des informations
intéressant les structures du système
de santé, aux niveaux national et
régional.
DESCRIPTION L’EHTO
<http://www.ehto.org> est une
passerelle d’accès unique en Europe
vers des informations validées,
classifiées et catégorisées sur la
télématique de santé (y compris la
télémédecine). L’EHTO permet de se
tenir informé des initiatives et
programmes de la Commission
européenne, ainsi que des appels
d’offres. Des renseignements sur les
6
(qui peuvent réduire le temps de transfert d’un facteur compris entre 10
et 100 selon le niveau de qualité d’image requis).
recherches réalisées et le savoirfaire européen en matière de
télématique de santé sont
accessibles par le biais des divers
projets proposés sur le site Web de
l’EHTO. L’EHTO peut être utilisé
pour rechercher des informations
sur des domaines spécifiques et des
secteurs clés qui utilisent des
applications ou des solutions
télématiques, simplement en
cliquant sur leurs mots clés.
Le site Web de l’EHTO a
également une fonction de marché
électronique dans la mesure où
les professionnels de santé, les
industriels et les prestataires de
services peuvent y échanger des
informations. Il offre un espace
ouvert aux groupes de discussion
et aux ateliers électroniques.
Le réseau EHTO-NLAS est
totalement interactif, et chaque site
affilié peut servir de lien vers les
sites Web d’autres pays parlant la
même langue (par exemple,
les sites affiliés actuels en France,
au Portugal et en Espagne
établissent des liens avec d’autres
pays du monde en développement
où l’on parle français, portugais
et espagnol). Des sites affiliés ont
été mis en place en Grèce et
en Finlande. D’autres devraient
voir le jour en 1998 en Afrique
du Sud, en Europe orientale
(Roumanie, République tchèque,
Bulgarie et Ukraine), en Allemagne,
au Canada et en Australie.
COÛTS Depuis trois ans, jusqu’à fin
décembre 1998 (date à laquelle il
devrait devenir une fondation
indépendante), l’EHTO a été
financé à 100 % par la Commission
européenne (220 000 dollars des
États-Unis par an). Le coût des sites
affiliés à l’EHTO est supporté dans
chaque pays par le ministère de la
santé et les opérateurs nationaux
de télécommunications (le coût
annuel est d’environ 95 000 dollars
dans les pays en développement ;
pour les pays développés, la mise en
place d’un site affilié coûte environ
220 000 dollars).
RÉSULTATS Opérationnel depuis
près de trois ans, l’EHTO a à son
actif une réussite majeure : la
création et la mise en œuvre du
réseau EHTO-NLAS, qui implique à
la fois les ministères de la santé et
des opérateurs de
télécommunications.
Aider les zones rurales constitue
l’un des objectifs clés de l’EHTO.
L’accès par Internet à l’EHTO (ou à
l’un de ses sites Web affiliés) ouvre
de nouvelles perspectives aux
régions isolées. L’EHTO intègre des
images et de la voix, et facilite
l’accès aux informations et aux
contacts dans le domaine de la
santé. L’accès peut être fourni
par la voie terrestre ou par
satellite. Il facilite la participation
à des manifestations médicales
(l’EHTO permet de suivre des
visioconférences) et permet aussi à
des régions isolées de bénéficier
d’outils d’enseignement (vidéos,
CD-ROM, conférences à distance).
La possibilité d’accéder au
Répertoire européen de
télémédecine est une autre
aide précieuse pour les
professionnels de santé et les
décideurs des régions isolées, qui
leur permet d’être au courant des
nouveaux produits sortis et les
aide à choisir le mieux adapté à
leurs besoins.
CONTACT
Maria Laires
European Health Telematics
Observatory (EHTO)
Portugal Telecom
Praça Marquês de Pombal 15 – s/loja
1250 Lisbonne, Portugal
Tél. : +351 1 319 32 12
Fax : + 351 1 615 94 30
et la santé
L’utilisation de la télémédecine dans le monde
Après être restée pendant plusieurs années une pratique relativement
exceptionnelle et expérimentale, la télémédecine a connu de nombreux
développements au cours des dernières années. Ces progrès rapides ont été
essentiellement enregistrés dans les pays industrialisés, tandis que le monde
en développement en est au stade des essais de terrain et des projets pilotes.
On trouvera dans la suite de ce chapitre un certain nombre d’études de cas
sur des projets de ce type. En Europe et en Amérique du Nord, les résultats
d’essais de terrain en télémédecine ont été encourageants. Que ce soit en
médecine ou dans le domaine de l’informatique et des télécommunications,
les technologies ont évolué et les autorités gouvernementales ont donné le
feu vert, stimulant le développement de la télémédecine. En outre, la mise
en concurrence d’un plus grand nombre d’acteurs, en particulier du secteur
privé, pour la fourniture de systèmes et de services a entraîné une
diminution des coûts d’équipement. Un rapport récent 3 évalue à
500 millions de dollars des États-Unis les dépenses réalisées en 1996 dans le
domaine de la télémédecine, prévoyant que d’ici 2001, l’Europe et les pays
du Pacifique dépenseront à eux seuls 1,4 milliard de dollars. La grande
majorité de ces dépenses concerne des pays industrialisés.
La télémédecine et Internet
ACCÈS AUX SOINS DE SANTÉ
DANS DIFFÉRENTS PAYS, 1990-1995
(% de la population)
100
90
71
63
35
L’écart existant entre le Nord et le Sud dans l’utilisation de la télémédecine
s’explique en partie par la disponibilité d’infrastructures informatiques et de
télécommunication appropriées, notamment d’Internet et de son
application la plus populaire, le « World Wide Web » (la Toile). Même si de
nombreux pays en développement ont accès à Internet, beaucoup d’autres
en sont privés du fait de l’absence de réseau de télécommunication
approprié. En Amérique du Nord et en Europe, un nombre important de
grands centres médicaux et d’établissements d’enseignement sont raccordés
à la Toile et offrent un accès à leurs bases de données médicales
informatisées. En revanche, les petits hôpitaux et centres de soins se
montrent moins enthousiastes ; d’après la Bibliothèque nationale de
médecine des États-Unis, seulement 25 % d’entre eux étaient raccordés à la
Toile en 1995. Une étude réalisée en mars 1996 évalue à moins de 1 % le
nombre des hôpitaux de la planète ayant leur propre site Web. Afin
d’encourager l’utilisation d’Internet dans les hôpitaux, la fondation Health on
the Net 4, basée à Genève, tient à jour une liste d’hôpitaux proposant partout
dans le monde des consultations sur Internet, avec les services/spécialités
disponibles et les adresses Internet utiles.
L’utilisation croissante d’Internet permet aujourd’hui aux particuliers,
aux personnels médicaux et aux prestataires de services de santé d’obtenir
des informations, de communiquer avec des spécialistes, de fournir une
assistance en première ligne et de promouvoir des programmes de
médecine préventive. Internet constitue un outil de communication bon
marché auquel de plus en plus de pays ont accès (ils étaient 200 fin 1998).
La qualité et le faible coût des nouveaux outils audio et de visioconférence
sur Internet les rendent également très intéressants pour le diagnostic et la
consultation à distance.
Malawi
Paraguay
Philippines
Sénégal
Koweït
Internet et la télémédecine dans les pays en développement
Source : Human development indicators, 1997,
Programme des Nations Unies pour le
développement
Internet peut indiscutablement contribuer de façon importante à améliorer
les communications et le partage de l’information dans le monde en
développement, à condition de disposer d’une infrastructure de télécommunication convenable, c’est-à-dire d’un réseau téléphonique. Le rôle que
jouera Internet dépendra de son coût d’accès et de la qualité de la formation
dispensée à ses utilisateurs. Si son potentiel est exploité sous des formes
7
en action
adaptées aux conditions locales, à un coût abordable pour les habitants, il
pourra effectivement être une force de progrès. En Afrique, il est parfois
possible d’être raccordé à Internet en temps réel par l’intermédiaire de
fournisseurs d’accès de plus en plus nombreux, en particulier dans les
grandes villes. Toutefois, le prix de l’accès et les frais de formation sont
financièrement rédhibitoires pour la majorité des professionnels de santé,
sans parler du citoyen ordinaire. Au Zimbabwe par exemple, l’accès à
Internet coûte autour de 5 dollars par mois, plus le prix des communications,
alors que le salaire mensuel moyen dans le secteur médical et paramédical ne
s’élève qu’à 8 dollars5.
L’un des problèmes que pose l’accès à Internet en temps réel dans les
pays en développement est son mode de facturation au temps de
communication, très désavantageux compte tenu de l’extraordinaire
abondance d’informations disponibles sur Internet. Faire une recherche sur
un sujet particulier peut être très long car la masse d’informations
accessible n’est pas organisée de manière cohérente. Le médecin ou
l’infirmière qui veut obtenir une information précise risque fort d’y passer
autant de temps qu’à chercher une aiguille dans une meule de foin, alors
que chaque minute de communication s’ajoute au coût de l’accès. Le
problème est aggravé par le fait que les informations utiles aux
professionnels de santé dans les pays en développement sont rares : alors
que des centaines de sites Web présentent des informations sur le cancer
ou les maladies cardio-vasculaires, il en existe très peu sur des pathologies
telles que la lèpre, le paludisme ou le choléra, qui ont de graves
conséquences en dehors des pays industrialisés. Et même les sites traitant
de maladies tropicales sont souvent superficiels et sans grand intérêt pour
les cliniciens qui doivent faire face à la maladie dans les hôpitaux et les
centres de soins sur le terrain.
Niveau d’équipement requis
Matériel
Les bases de données en ligne comme
MEDLINE permettent à toute personne
ayant accès à Internet de consulter de la
documentation médicale.
8
Les professionnels de santé doivent être équipés d’appareils permettant de
collecter et de manipuler des données destinées à être transmises par un
canal de télécommunication (dans les pays en développement, il s’agira
probablement d’une ligne téléphonique). Le matériel périphérique général
(c’est-à-dire raccordé à un modem ou à un téléphone) utilisé en télémédecine
peut comprendre les éléments suivants :
■ ordinateur personnel avec logiciel ;
■ matériel de téléconférence et de visioconférence ;
■ caméra numérique ;
■ microphone ;
■ numériseur et logiciel de traitement d’images – une fois qu’une image
numérique est enregistrée dans un ordinateur, elle peut être manipulée et
commentée par des médecins géographiquement très éloignés.
L’équipement médical peut inclure quant à lui :
■ pour l’imagerie médicale : des échographes à hautes performances faisant
appel à des technologies numériques et des liaisons par satellite permettent
à un patient d’être examiné n’importe où dans le monde, l’image étant
transmise à un médecin qui indique par téléphone à son confrère local son
diagnostic et le traitement à suivre ;
■ pour la dermatologie : caméra vidéo ;
■ pour la cardiologie : tensiomètre numérique (pression artérielle) ; appareil
d’ECG (électrocardiogramme) ; stéthoscope électronique ; adaptateur
pour microscope/endoscope ; EEG ; moniteur portable – utilisable par un
médecin ou un auxiliaire médical en déplacement dans des zones isolées
ou rurales.
et la santé
ENTREPRISES :
POINT DE VUE
T
Logiciels pour la télémédecine
Sur le marché du logiciel, il existe toutes sortes de produits allant des
guides médicaux familiaux sur CD-ROM jusqu’aux bases de données
médicales en ligne telles que MEDLINE 6. MEDLINE, ainsi que d’autres bases
de données en ligne similaires, peuvent être utilisées par toute personne
ayant accès à Internet, n’importe où dans le monde. Le choix est tel qu’il
est préférable de consulter les fournisseurs de matériels et les prestataires
de services pour trouver le logiciel adapté à une application donnée. Dans
certains pays, des logiciels ont été mis au point « sur mesure » par des
prestataires de services et pourraient intéresser d’autres pays dans la même
situation. Les organismes de santé nationaux ou régionaux peuvent
souhaiter concevoir leur propre service de télémédecine, et cette solution,
bien que plus compliquée, peut se révéler plus économique. Dans cette
optique, on trouve sur le marché de nombreux logiciels commerciaux
conçus pour des applications de télémédecine et susceptibles de répondre
à leurs besoins.
Parmi les nouveaux logiciels disponibles, certains diminuent le coût des
téléconférences. Ils intègrent des fonctions de travail en groupe et de téléaffichage interactif (qui permettent aux participants d’une conférence de
Monitorage des fonctions vitales
ELEMEDIC SYSTEMS a mis au point un nouvel
appareil de télémonitorage des fonctions vitales (VitalLink™) qui va apporter une nouvelle dimension aux
applications de télémédecine.
Ce moniteur est conçu pour transmettre au médecin en
temps réel des données sur les fonctions vitales d’un patient
habitant un lieu isolé. Il peut également être utilisé comme
plate-forme pour des applications de télémédecine plus
classiques de type stockage-émission. Il a déjà été testé dans
un certain nombre d’environnements difficiles, comme un
avion en vol. Mais son plus grand intérêt potentiel réside
dans l’amélioration des soins de santé au niveau mondial.
L’appareil est simple d’emploi, avec la possibilité d’un
guidage à distance, aucune formation ou expérience médicale n’étant nécessaire à la personne qui l’utilise. Il est
capable de surveiller, entre autres fonctions vitales, les
battements et le rythme cardiaques, la pression artérielle et
un certain nombre de paramètres respiratoires. Et cette liste
devrait s’allonger lorsque d’autres fabricants auront mis au
point des appareils différents qui s’intégreront au système
VitalLink.
Le cœur du système est constitué d’un ordinateur
portable à écran tactile ThinkPad d’IBM, au boîtier ultraplat, qui a été spécialement adapté pour contenir l’électronique de monitorage médical. Le moniteur est léger et se
range, prêt à l’emploi, dans une mallette maniable, pas plus
grande qu’un cartable d’écolier. Tout le matériel médical est
alimenté à partir de l’ordinateur, qui affiche en permanence
la charge restante, en heures et en minutes. Des batteries
supplémentaires peuvent être branchées à tout moment si le
monitorage du patient doit être prolongé, et l’appareil
entier peut être rechargé sur une prise de courant.
Le moniteur peut être raccordé directement à tout système de télécommunication/téléphonie, notamment le
réseau téléphonique public commuté, un RNIS (réseau
numérique à intégration de services) ou les systèmes de
téléphonie cellulaire et de téléphonie par satellite Inmarsat
mini-M, ce qui permet à tout utilisateur de contacter un
médecin ou un autre professionnel de santé n’importe où
dans le monde. Sur un avion, le moniteur se branche
directement sur le système de téléphonie en vol.
L’appareil peut aussi être utilisé comme « trousse
médicale » électronique, au moyen de laquelle le médecin
peut collecter des données médicales pendant plusieurs
consultations successives avant de les enregistrer dans les
dossiers médicaux informatisés de ses patients.
En permettant aux médecins d’assurer des consultations
en ligne pour des patients éloignés et de stocker et
transmettre des données vers un centre de soins ou un
laboratoire, le télémoniteur est un outil utile dans pratiquement n’importe quelle situation en dehors du cadre de
l’hôpital.
Telemedic Systems
Site Web : http://www.telemedics.com
9
en action
travailler ensemble sur des images ou des documents informatiques).
D’autres offrent aussi des taux de compression de données inégalés, grâce
auxquels des images numériques contenant un grand volume de données
peuvent être transmises par des réseaux à faible débit. Ces protocoles
Internet constituent une réelle alternative à la grande largeur de bande
normalement requise, mais extrêmement coûteuse.
Coûts
Le coût des matériels et logiciels ci-dessus est généralement compris entre
20 000 et 50 000 dollars, selon la configuration matérielle et logicielle
installée.
PANORAMA DES RÉALISATIONS ACTUELLES
Comme il a été dit plus haut, l’entrée des télécommunications dans la
sphère de la santé a jusqu’ici été surtout le fait des pays industrialisés, d’où
proviennent la plupart des exemples suivants. Ces exemples montrent ce
ÉTUDE DE CAS
Téléradiologie et consultation au Mozambique
OBJECTIFS
■ Améliorer l’accès aux soins de
santé des habitants de la région de
Beira, au Mozambique.
■ Montrer les possibilités et les
avantages d’applications de
télémédecine telles que la
téléradiologie, l’échographie et
les analyses de laboratoire aux
médecins, aux spécialistes, au
gouvernement, au ministère de la
santé et au premier opérateur de
télécommunications du pays,
Empresa Nacional de
Telecomunicações de Moçambique.
CONTEXTE Avec près de 18 millions
d’habitants, le Mozambique souffre
d’un grave déficit en professionnels
de santé, particulièrement dans les
zones rurales où vit 75 % de la
population. Une amélioration des
communications est nécessaire pour
relier les centres de soins et les
hôpitaux à l’hôpital universitaire
de Maputo.
Le projet a été élaboré
conjointement par le BDT de
l’UIT et les administrations de la
santé et des télécommunications
du Mozambique. Il est mené entre
l’hôpital régional de Beira, une ville
d’environ 350 000 habitants, et la
capitale, Maputo, qui compte
1,1 million d’habitants.
DESCRIPTION L’hôpital de Beira
réalise quelque 30 000 radiographies
10
par an, parmi lesquelles des cas
difficiles à interpréter qui
nécessitaient jusqu’alors le transfert
des patients à Maputo pour
diagnostic et traitement. Avec le
nouveau système, le patient se rend
au cabinet de radiologie local où le
médecin ou l’infirmière prépare une
image radiographique. Celle-ci est
ensuite convertie au format
numérique par un numériseur et
stockée sur un PC avant d’être
envoyée par téléphone à un
spécialiste de l’hôpital universitaire
de Maputo. La transmission
numérique se fait par voie
hertzienne entre Maputo et Boane,
puis par satellite entre Boane et
Beira. Le spécialiste examine l’image,
l’archive et envoie résultats et
recommandations au médecin de
Beira. Grâce à cet examen préalable
des radiographies, l’hôpital de
Maputo peut donner son avis sur la
nécessité de transférer le patient,
conseiller un traitement et ainsi
éviter un transport inutile.
MATÉRIEL DE TÉLÉMÉDECINE
■ Un numériseur de films.
■ Une console de diagnostic.
■ Deux ordinateurs personnels,
équipés chacun d’un modem.
■ Deux logiciels de téléradiologie.
MATÉRIEL DE
TÉLÉCOMMUNICATION Une
liaison téléphonique commutée
entre Beira et Maputo – une ligne
spécialisée (dédiée) qui sera
remplacée par une liaison RNIS
lorsque ce service deviendra
disponible à Beira.
RÉSULTATS Le projet est
opérationnel depuis janvier 1998.
On estime à quelques centaines le
nombre de patients qui évitent ainsi
chaque année la perte de temps, le
désagrément et la dépense d’un
déplacement à Maputo. Mais un
autre avantage moins tangible est la
possibilité d’une collaboration entre
les deux hôpitaux et les nouvelles
perspectives de formation.
Ce projet fait partie d’une série
d’études de cas impliquant le BDT et
d’autres partenaires, qui pourront
servir de modèles pour d’autres
initiatives en matière de
télémédecine. Le bilan d’évaluation
ayant été positif, il a été décidé
d’étendre le service à l’hôpital
régional de Nampala.
CONTACT
Bureau de développement des
télécommunications (BDT)
Union internationale des
télécommunications
Place des Nations
CH-1211 Genève 20
Suisse
Tél. : +41 22 730 54 33
Fax : +41 22 730 54 84
Site Web : http://www.itu.int
et la santé
qu’il est possible de faire dans différentes applications et qui serait
transposable dans des structures de pays en développement.
Téléconsultation
Ce service peut être utilisé en temps réel, par exemple pour une discussion
téléphonique directe entre deux médecins ou une visioconférence entre un
hôpital universitaire et un ou plusieurs centres de soins régionaux. Il est
également possible de mettre en place des téléconsultations hors ligne par
courrier électronique lorsque les délais de réponse sont acceptables.
■ L’hôpital universitaire de Tromsø, en Norvège, propose des visioconférences RNIS (réseau numérique à intégration de services, capable
d’acheminer à très haute vitesse une grande quantité de données) aux
médecins exerçant en milieu rural dans les domaines de la dermatologie,
de l’oto-rhino-laryngologie et de la psychiatrie. Les résultats obtenus au
début ont été vérifiés sur place, ce qui a permis de confirmer leur
exactitude. Les médecins ruraux sont également satisfaits de ce système
qui leur offre des possibilités de formation 7.
■ Une initiative lancée sous la direction du Bureau de développement des
télécommunications de l’UIT en 1998 permet à des médecins géorgiens
d’obtenir un deuxième avis de spécialistes suisses. Les fichiers radiographiques sont transmis par Internet depuis l’Institut de recherche en
radiologie et en diagnostic interventionnel à Tbilissi vers le Centre
d’imagerie de diagnostic situé à Lausanne, et des recommandations de
traitement sont renvoyées dans les 48 heures. Un certain nombre de cas
difficiles ont fait l’objet d’une telle coopération entre les deux
établissements, coopération qui pourrait être étendue à d’autres
domaines 8.
■ Lors d’une démonstration organisée à l’hôpital Al-Sahel de Beyrouth, une
opération de chirurgie cardiaque complexe a été réalisée pour la première
fois par des chirurgiens libanais assistés, en visioconférence, par des
cardiologues basés à Toulouse, en France. Ce projet a été mené à bien
durant la Conférence de l’UIT sur le développement des télécommunications régionales dans les pays arabes, en 1996 9.
Télé-enseignement dans le domaine de la santé
L’accès à des compétences appropriées ne suffit pas à rendre les
infrastructures de santé efficaces et performantes ; il faut aussi organiser
l’éducation et la formation des professionnels de santé et du public. Des bases
de données spécialisées contenant les informations et les techniques les plus
récentes sont mises à la disposition des professionnels, qui ont ainsi la
possibilité d’actualiser leurs connaissances pour pouvoir identifier des
maladies et prendre les mesures adéquates plus rapidement. La diffusion par
voie électronique d’informations générales en matière de santé pourrait
contribuer à créer un public plus éclairé en matière de nutrition et d’hygiène,
par exemple. Le télé-enseignement en général fait l’objet d’un chapitre
distinct du présent ouvrage.
10
■ Aux États-Unis, la faculté de médecine de l’East Carolina University
entretient un réseau de contacts avec de jeunes médecins exerçant en milieu
rural, qui leur permet de consulter des bases d’informations médicales,
d’enrichir leurs connaissances et de traiter des problèmes qu’ils ne
pourraient peut-être pas résoudre autrement.
11
■ Au Royaume-Uni, un réseau vidéo à haut débit – « superJANET » – permet
à des étudiants en chirurgie d’acquérir une expérience plus large que celle
d’un seul hôpital. Ce réseau relie six grandes universités et donne accès à la
fois à de la formation en temps réel depuis des salles d’opération, et à des
sources documentaires multimédias.
11
en action
ENTREPRISES :
POINT DE VUE
Aide médicale urgente et secours en cas de catastrophe
Des organismes internationaux et non gouvernementaux utilisent la
télémédecine depuis de longues années pour apporter une aide médicale
urgente ou des secours en cas de catastrophe. Des équipes virtuelles
d’experts en médecine des quatre coins du monde peuvent être constituées
électroniquement dans un délai très court afin d’assister leurs confrères
travaillant dans des zones d’épidémie et/ou des régions isolées. Les équipes
de terrain peuvent utiliser les communications par satellite pour échanger du
courrier électronique et accéder aux centres d’information créés sur Internet.
Les secouristes peuvent également bénéficier d’une assistance médicale à
distance ou fournir aux hôpitaux des précisions sur les urgences qu’ils
vont recevoir.
■ Une société suédoise de Göteborg commercialisant des systèmes de télémédecine propose des services mobiles d’aide médicale d’urgence sous
forme de consultations et de transmission de signaux d’ECG vers les unités
de soins intensifs en cardiologie des hôpitaux, depuis une flotte de quelque
75 ambulances spécialement équipées12.
■ MERMAID (« Medical Emergency Aid Through Telematics ») est un projet
pilote européen assurant 24 heures sur 24 une surveillance et des services
Programmes de télémédecine pour les soins et l’enseignement
G
RÂCE À SA NOUVELLE technologie d’appareil
photo numérique, Eastman Kodak apporte une
contribution essentielle aux programmes de télémédecine
innovants qui sont en train de révolutionner la manière
dont la médecine est actuellement exercée et enseignée.
L’américain Partners Healthcare, basé à Boston, a
choisi d’intégrer la télémédecine dans son grand réseau
urbain de fourniture de soins de santé afin de gagner des
parts de marché, de réduire les coûts et d’améliorer la
qualité des soins. Le but premier est de diminuer le nombre
d’admissions à l’hôpital et de réduire les consultations
inutiles. L’un des principaux éléments du projet est un
programme de traitement des plaies dans lequel des images
numériques sont transmises entre le domicile du patient et
l’hôpital. Les complications postchirurgicales peuvent en
effet entraîner des coûts médicaux élevés, et cette méthode
de surveillance des patients une fois qu’ils ont quitté
l’hôpital peut éviter de graves problèmes.
Les infirmières à domicile prennent des gros plans des
plaies des patients au moyen d’un appareil photo numérique Kodak DC50 raccordé à un ordinateur portable. Les
images peuvent être envoyées immédiatement par une ligne
commutée au réseau local où elles sont archivées dans une
banque d’images, ou transmises directement à l’ordinateur
du médecin concerné. Une autre solution est de stocker les
données localement et de les télécharger dans le réseau à la
fin de la journée.
Utilisé initialement pour le traitement des plaies de
chirurgie vasculaire, ce système devrait être étendu aux
plaies de chirurgie générale, aux plaies diabétiques et aux
ulcères, et pourrait changer la façon dont le suivi des plaies
est assuré dans le monde entier. Les économies générées
pourraient être importantes compte tenu de la réduction
des durées d’hospitalisation pour les procédures vascu-
12
laires dans le cadre des programmes de maîtrise des
coûts de santé. Les patients doivent être suivis très
régulièrement jusqu’à seize semaines après leur sortie, par
des consultations à l’hôpital ou des visites à domicile.
La faculté de médecine de l’Université du Maryland,
aux États-Unis, utilise un appareil photo numérique
Kodak Professional DCS 420 pour prendre et numériser
des images radiologiques afin de préparer un programme
de formation destiné aux internes en radiologie. Les radiologues qui ont compilé le disque se sont rendu compte qu’il
était plus rapide et plus simple de photographier un cliché
avec l’appareil photo numérique Kodak plutôt que
d’attendre que les images s’affichent à l’écran. De plus, il
est souvent difficile de transférer des données numériques
en provenance de scanographes, car les images sont
sauvegardées dans des formats qui ne sont pas facilement
compréhensibles par les applications de traitement
d’images standard. Pour des spécialités comme la radiologie, l’appareil photo numérique fournit la haute qualité
d’image requise, tandis que l’ordinateur donne accès aux
informations avec une grande efficacité.
Eastman Kodak
Site Web : http://www.kodak.com
et la santé
d’urgence multilingues par télémédecine dans le secteur maritime. Une
centaine de navires équipés de stations de télémédecine bénéficient de ce
nouveau service MERMAID13.
Téléchirurgie
<http://www.pain.com> est un groupe de
soutien virtuel, une source d’informations
et un lieu de rencontre pour les personnes
victimes de la douleur.
L’objectif de la téléchirurgie est de permettre l’exécution d’opérations
chirurgicales à distance. Cette technique est très complexe et n’a pour
l’instant pas dépassé le stade expérimental. Des essais d’outils robotisés
commandés à distance, capables d’extraire des tumeurs ou de percer des
trous dans des os, ont été menés à bien. Ce qui manque encore à la
téléchirurgie est la capacité de transmettre le sens du toucher du chirurgien,
un aspect essentiel qui fait l’objet de recherches, et la téléchirurgie reste à
l’avant-garde des techniques de télémédecine. Avant que ce type de pratique
ne devienne courante et acceptée, la question de la responsabilité juridique
en cas d’erreur devra être résolue.
■ Une opération de la vésicule biliaire réalisée par un chirurgien à Hawaii a été
suivie depuis les Pays-Bas sur un écran vidéo par un autre chirurgien
donnant son avis. Le même chirurgien néerlandais a procédé à des essais
d’utilisation d’un bras robotisé pour actionner un endoscope pendant une
laparoscopie. L’étape suivante consistera à intégrer une liaison de télécommunication dans la chaîne de commande du bras robotisé.
■ Un chirurgien de l’hôpital polytechnique de Milan a réalisé une biopsie de
la prostate sur un patient hospitalisé à plusieurs kilomètres de là. Actionnant
des outils robotiques à partir d’un ordinateur, il a mené la biopsie à bien avec
l’assistance d’une seule personne aux côtés du patient14.
Une application simple : les communautés de soutien virtuelles
L’élargissement de l’accès à Internet suscite l’apparition d’initiatives originales
qui permettent aux professionnels de santé d’améliorer à moindre prix la
qualité de leurs services. C’est ainsi que l’on voit se constituer de plus en plus
de communautés de soutien virtuelles, dans lesquelles les membres du groupe
sont séparés géographiquement mais reliés électroniquement par Internet au
sein d’une communauté « virtuelle ». Des groupes de patients et/ou les
personnes s’occupant d’eux participent à des forums de discussion où ils
donnent ou échangent des informations sur leur état de santé. Le niveau de
qualité des informations reçues par les participants est généralement élevé et
bénéficie souvent de contributions de membres du corps médical. Toutefois,
plus important peut-être est le soutien social ou communautaire que les
participants se prodiguent entre eux. Ni sophistiqué ni onéreux, ce soutien
social s’est révélé être un outil efficace pour aider les patients à se rétablir et
pour réduire le nombre de visites aux médecins et aux centres de soins. Les
professionnels de santé ont là une formidable occasion d’apporter leur
contribution à ces groupes de soutien et d’encourager leurs patients à les
utiliser à titre complémentaire. Internet est un vecteur de communication
idéal pour ces communautés de soutien, en particulier dans les régions où la
population, disséminée ou peu nombreuse, a peu accès aux services de soins.
Une liste régulièrement actualisée de ces groupes de soutien virtuels est
accessible sur le serveur Web de la fondation Health on the Net
(http://www.hon.ch). Le même serveur donne des exemples de résultats
positifs obtenus au sein de ces groupes.
ASPECTS ÉCONOMIQUES
La nécessité d’une analyse coûts-bénéfices
Il est normalement nécessaire de justifier les dépenses de télémédecine
(investissements, coûts de fonctionnement et coûts indirects) en les mettant
en regard des bénéfices attendus ou des revenus éventuellement générés.
13
en action
ENTREPRISES :
POINT DE VUE
Différentes techniques standard d’analyse de projet peuvent être utilisées,
par exemple celle de l’analyse de la valeur actualisée nette qui permet
d’établir des comparaisons avec la situation présente ou d’autres solutions.
Toute étude de faisabilité économique doit prendre en compte les objectifs
généraux de la télémédecine, par exemple certains buts de la politique
nationale comme la fourniture universelle de soins de santé, ou encore la
réduction des coûts de santé dans un groupe de population ou dans une
région particulière.
Pour évaluer le rapport coûts-bénéfices d’un projet de télémédecine, il faut
tenir compte du caractère complexe et extrêmement fluctuant de son
contexte technologique, médical et politique. Les coûts et les priorités
peuvent changer rapidement, d’où le risque que des hypothèses coûtsbénéfices vraies à un moment cessent de l’être quelques années plus tard,
voire l’année suivante. Dans beaucoup de pays, on a constaté que le rapport
coûts-bénéfices s’améliorait sensiblement au fil des ans : des projets qui
n’avaient pas pu être financés sont devenus réalisables quelque temps plus
tard et ont finalement vu le jour.
À défaut d’une analyse coûts-bénéfices complète (ou d’une étude de
faisabilité), qui peut coûter cher et prendre beaucoup de temps, il est
La conférence multimédia au service de la santé
B
ASÉE À ANCÔNE, en Italie, Aethra développe et
installe des réseaux de conférence multimédia dans
des pays émergents en Afrique, en Asie, en Europe
orientale et en Amérique latine. La barrière des distances
est ainsi de plus en plus abolie, les individus acquièrent de
nouvelles compétences et de nouveaux emplois sont créés.
Du fait de sa large expérience internationale acquise en
travaillant dans les pays en développement, Aethra joue
un rôle majeur pour aider ces marchés à développer leur
économie au moyen de consoles multimédias.
L’accès à l’information et le partage du savoir constituent aujourd’hui un facteur de réussite essentiel dans
l’arène économique mondiale. La conférence multimédia,
qui fait intervenir des transmissions simultanées de communications audio et vidéo en temps réel et des graphiques
interactifs combinés à de l’informatique coopérative, a
révolutionné récemment les pratiques des entreprises. Mais
plus qu’un simple outil de travail pour les entreprises, la
conférence multimédia ouvre de nouvelles possibilités aux
pays en développement dans les domaines de l’éducation et
de la santé, dont dépend le succès de la croissance
économique.
Le télé-enseignement a un rôle essentiel à jouer, en
particulier dans les pays disposant de ressources limitées en
matière d’éducation. Les systèmes de conférence multimédia Aethra ont un impact positif sur les services
éducatifs dans le monde entier en faisant bénéficier une
audience plus large du savoir d’enseignants spécialisés.
En Afrique du Sud, où les structures éducatives sont
soumises à des pressions très fortes par suite des mutations
socio-économiques, Technikon Witwatersrand a fait appel
à du matériel Aethra pour diffuser des cours magistraux
vers des consoles de conférence multimédia. Des séances
interactives peuvent ainsi être organisées entre conféren-
14
ciers et étudiants dans tout le pays. En Guinée, un réseau
de télé-enseignement est en train d’être créé pour desservir
les régions très excentrées du pays. Et en Bolivie, l’Universidad Andina Simón Bolívar a lancé un programme de
visioconférence utilisant du matériel Aethra, afin de
toucher une plus grande audience.
La télémédecine, qui permet des consultations à distance entre médecin et patient ou de médecin à médecin,
joue un rôle de plus en plus important en assurant la
fourniture de soins de santé de qualité aux populations de
régions excentrées, où les médecins spécialistes sont rares
et où il est difficile d’installer sur place des équipements
modernes. En Roumanie, du matériel Aethra a été installé
dans un hôpital de Singureni où sont soignés des enfants
atteints du sida. Grâce à une liaison satellite, les médecins
de l’hôpital peuvent recueillir chaque jour de l’année les
avis et les conseils de spécialistes de l’hôpital San Raffaele
à Rome ou d’autres centres. Au Pérou, les hôpitaux d’Arequipa, Lima et Piura mettent en commun leurs savoirs et
leurs compétences en ophtalmologie au moyen de
visioconférences. Et en Côte d’Ivoire, des consoles de
télémédecine Aethra vont être utilisées pour relier à des
centres médicaux en Italie un petit hôpital situé à Ayamé.
Aethra
Site Web : http://www.aethra.com
et la santé
au minimum nécessaire d’identifier coûts et bénéfices dans leurs grandes
lignes pour permettre aux planificateurs, aux responsables politiques et aux
administrateurs des systèmes de santé de pouvoir juger sérieusement d’un
projet de télémédecine. Les études coûts-bénéfices doivent être menées de
façon professionnelle et inclure tous les bénéfices connus, directs et indirects,
y compris les bénéfices socio-économiques. De nombreux documents
existant sur la question, nous n’évoquerons ici que les plus importants
éléments à évaluer.
Un schéma d’évaluation simple
Une analyse coûts-bénéfices ou une évaluation économique et financière doit
donner une bonne perception de tous les éléments de coûts et de bénéfices ainsi
que de leur évolution dans le temps. Alors seulement elle répondra aux
exigences des décideurs gouvernementaux, des planificateurs et des administrateurs des systèmes de santé. Parmi les principaux aspects à prendre en compte :
■ la faisabilité d’ensemble dans un cadre national ou régional ;
■ les économies annuelles générées par les applications de télémédecine ;
■ les coûts de fonctionnement annuels de l’organisme de santé chargé de
mener le programme.
Il est important que les coûts apparemment élevés de mise en place d’un
programme de télémédecine soient rapprochés de toutes les catégories de
bénéfices attendus pendant une période convenable, par exemple cinq ou dix
ÉTUDE DE CAS
Téléconsultation en Argentine
OBJECTIFS
■ Fournir une assistance médicale
aux populations et aux hôpitaux des
zones rurales.
■ Développer les programmes de
télé-enseignement médical pour les
étudiants et les diplômés.
■ Réduire le coût des services dans les
régions isolées tout en optimisant
leur qualité.
CONTEXTE L’Argentine est un vaste
pays où 87 % de la population vit
dans les villes (dont plus de 30 %
dans l’agglomération de Buenos
Aires, la capitale). La répartition des
professionnels de santé suit le même
schéma : les zones rurales manquent
de médecins et ne comptent
pratiquement pas de spécialistes.
L’existence d’un réseau de télévision
par câble en zone urbaine a permis
le lancement en 1989 d’une chaîne
dédiée à la santé et à la médecine,
Teleciencia, qui diffuse gratuitement
des programmes de formation aux
professions médicales d’environ 200
hôpitaux, centres de soins et
associations. Le projet actuel vise à
faire bénéficier des services de
spécialistes un hôpital excentré situé
à Salta (dans le nord du pays), afin de
réduire les déplacements des patients
de la région. Le système offrira aux
professionnels exerçant en milieu
rural des possibilités de formation
qui n’étaient auparavant accessibles
que dans les zones urbaines.
DESCRIPTION Une liaison a été
établie entre un hôpital de la région
de Salta et l’hôpital municipal
Santojanni de Buenos Aires, affilié à
la faculté de médecine de l’Université
de Buenos Aires.
La liaison permettra aux
médecins de l’hôpital de Salta de
consulter leurs confrères de Buenos
Aires. La société responsable des
services de télémédecine, Sociedad
Iberoamericana de Telemedicina S.A.
(SITEM), coordonnera les activités et
fournira la liaison requise pour la
transmission.
MATÉRIEL DE TÉLÉMÉDECINE
ET AUTRES
■ Hôpital de Salta : poste
de visioconférence et matériel de
monitorage des fonctions vitales.
■ Hôpital Santojanni (Buenos Aires) :
poste de visioconférence.
Liaison RNIS entre l’hôpital de Salta
et l’hôpital Santojanni.
■
COÛTS Le coût du matériel s’élève
à environ 50 000 dollars des ÉtatsUnis, pris en charge par Telecom
Argentina et Telintar.
Les autres frais (déplacements de
représentants et de techniciens sur
les sites, coûts de transmission) sont
estimés à environ 20 000 dollars.
DÉROULEMENT Ce projet pilote
est la première expérience argentine
de télémédecine visant des zones
rurales. Le système est devenu
opérationnel au premier semestre
1998 et il est prévu d’étendre ce type
de services à d’autres régions rurales
du pays en les reliant à Buenos Aires.
CONTACT
Guillermo Schor-Landman, Director
Sociedad Iberoamericana de
Telemedicina S.A. (SITEM)
Bartolome Mitre 777, piso 2
Buenos Aires 1036, Argentine
Tél. : +541 328 7797
Fax : +541 328 8404
Portable : +541 478 9704
15
en action
ans. Tous les bénéfices peuvent être annualisés et utilisés pour calculer une
série de rapports coûts-bénéfices.
Dans le cas d’une analyse de la valeur actualisée nette, les taux
d’actualisation utilisés ne doivent pas être des taux commerciaux mais des
taux sociaux appropriés, qui refléteront mieux la valeur d’un programme de
télémédecine pour la communauté. À noter que toutes les catégories de
bénéfices ou de coûts ne sont pas forcément applicables à un programme ou
à un pays particuliers. En fait, la plupart des analyses coûts-bénéfices peuvent
être relativement simples à réaliser.
Critères de sélection et d’évaluation des projets de télémédecine
Une application de télémédecine doit être déployée sur une échelle
compatible avec la politique de santé en vigueur et les ressources disponibles.
Il est préférable de commencer par des projets pilotes simples sur une petite
échelle, et de les étendre progressivement au vu de l’expérience acquise en
veillant toujours à ce que les applications et les technologies mises en œuvre
(niveau, complexité, quantité) soit adaptées aux objectifs choisis. Quelques
critères et facteurs typiques devant être pris en compte pour sélectionner un
projet sont présentés ci-après.
ENTREPRISES :
POINT DE VUE
Les soins à domicile facilités
L
A FOURNITURE de soins de santé à domicile est un
secteur en pleine croissance – rien qu’aux États-Unis,
on compte plus de 17 500 prestataires de ce type de
services – et c’est pourquoi les professionnels réclament de
plus en plus des systèmes informatiques susceptibles de
faciliter leur travail et d’améliorer la qualité des soins.
Telemedical.com a mis au point une solution intranet
(un réseau privé virtuel) destinée aux prestataires de soins
à domicile, qui comprend des passerelles d’applications
pour les patients, les infirmières, les médecins, les
administrateurs et les autres professionnels de santé. Les
utilisateurs habilités peuvent accéder aux dossiers médicaux, aux notes, aux prescriptions de médicaments et aux
programmes de soins. Les écrans de saisie et d’affichage des
données contiennent tous les antécédents cliniques du
patient. En outre, le site Web du système permet d’accéder
instantanément à des bases de données médicales et
pharmaceutiques, et aux principes de travail, aux manuels
de procédures et aux guides de formation de la société de
services. Des modules de visioconférence permettent à
l’infirmière à domicile de communiquer avec d’autres
professionnels depuis le domicile des patients. Les écrans
vidéo et de télémonitorage peuvent aussi être utilisés par
l’infirmière pour des séances d’éducation du patient, des
examens physiques de routine ou un monitorage des
fonctions vitales à partir d’un bureau central.
Premier système d’information hébergé sur la Toile
dans le domaine des soins à domicile, associant une infrastructure adaptée et des services de télémédecine peu
coûteux, la solution proposée par Telemedical.com donne
aux prestataires de soins à domicile la possibilité de
délivrer des soins par télématique pour un coût très
inférieur à celui d’une visite ou d’une solution réseau typique. Le système peut fonctionner sur l’intranet des presta-
16
taires de soins à domicile, mais Telemedical.com peut aussi
proposer au prestataire des services sécurisés hébergés sur
la Toile. Cette technologie permet à une infirmière d’avoir
accès immédiatement à des dossiers médicaux informatisés
et à d’autres informations afin de répondre aux besoins
d’un patient.
L’avantage qu’il y a à fournir au patient un tel accès à
distance réside dans le fait que les patients et le personnel
soignant peuvent se consacrer davantage aux soins, tandis
que les coûts de saisie des données et de manipulation de
documents par les professionnels de santé peuvent être
réduits. Les frais de déplacement sont abaissés par les
téléconsultations qui réduisent le nombre de visites aux
urgences, d’hospitalisations, de consultations au cabinet et
de placements dans des structures d’accueil médicalisées,
d’où une diminution globale des coûts de santé.
À la pointe de la télémédecine, Telemedical.com
propose des services de télémédecine en ligne tels que la
consultation médicale pour second avis, des services de
médecine préventive et des soins semi-urgents en ligne. Les
patients remplissent d’abord un questionnaire électronique
sur leurs problèmes médicaux. Un logiciel d’aide à la
décision et de gestion des tâches est alors utilisé pour
classer les problèmes du patient par ordre d’importance,
transmettre des rapports informatisés et programmer une
téléconférence avec les spécialistes appropriés. La télémédecine sur Internet en est encore à ses débuts, mais elle
va avoir des conséquences importantes sur la pratique
médicale actuelle.
Telemedical.com
Site Web : http://www.telemedical.com
et la santé
Critères sanitaires
types de patients et de symptômes visés par le programme de télémédecine ;
compétences requises des médecins participant au programme de télémédecine ;
■ protocoles sanitaires devant être établis ou modifiés ;
■ méthodes d’évaluation du succès du programme de télémédecine.
■
■
Critères de gestion
soutien opérationnel nécessaire ;
compétences administratives requises ;
■ formation à prévoir pour les médecins aux deux extrémités de la liaison de
télémédecine ;
■ impératifs et compétences techniques nécessaires pour la mise en place du
programme de télémédecine ;
■ conditions nécessaires pour intégrer la télémédecine dans le système de
santé global.
■
■
Critères technologiques
matériel requis pour le déploiement initial, permettant d’atteindre au moins
les objectifs minimaux ;
■ conditions requises des liaisons de télécommunication pour assurer un
fonctionnement fiable des applications de télémédecine ;
■ type de formation nécessaire (cet aspect est d’une importance vitale en cas
d’introduction de nouveaux modes de travail et doit figurer dans tout
nouveau projet).
L’évaluation technologique de la télémédecine porte généralement sur la
faisabilité technique, la qualité d’image, la précision du diagnostic, la nécessité
médicale, les investissements et les coûts de fonctionnement. Mais il
conviendrait de s’intéresser plus à l’impact sur le diagnostic et la thérapie, aux
résultats pour le patient, aux conséquences sur l’organisation du système de
santé, et aux nouvelles possibilités offertes pour la délivrance et la structure des
soins. L’évaluation technologique doit être utilisée interactivement avec
l’évolution de la télémédecine, et il est indispensable de tirer les conclusions des
actions déja menées pour définir les priorités et les stratégies de mise en place
dans la suite du développement.
■
Coûts de la télémédecine
British Telecom
Ils sont généralement assez faciles à identifier, bien qu’il faille veiller à ne pas
inclure des coûts que les prestataires de services de santé nationaux ou privés
supporteraient de toute façon, ou le coût d’équipements déjà achetés pour un
autre usage. De même, le coût des véhicules, du matériel et des opérateurs de
télécommunications doit être décomposé de manière appropriée si ces
éléments ne sont pas utilisés uniquement pour la télémédecine. Les coûts se
répartissent schématiquement en trois catégories : investissements, coûts de
fonctionnement récurrents et coûts indirects. L’évaluation des projets a
également un coût. (À titre indicatif, l’armée des États-Unis affecterait quelque
30 % des investissements en télémédecine pour l’évaluation des systèmes.) Il
faut aussi tenir compte du fait que le coût des télécommunications diminue
chaque année, de même que celui des ordinateurs, des interfaces, des
logiciels, etc. En revanche, les coûts de personnel peuvent augmenter.
Coûts d’investissement
Des applications des télécommunications
telles que la radiomessagerie permettent
aux professionnels de santé de rester
joignables à tout moment.
matériels de télécommunication utilisés spécifiquement pour la télémédecine (ou une certaine part s’ils sont aussi employés à d’autres usages) ;
■ véhicules, bateaux, avions destinés aux unités mobiles (sauf s’ils sont déjà
disponibles) ;
■
17
en action
matériels, logiciels, interfaces et périphériques informatiques ;
appareils de diagnostic spéciaux ou modifications d’appareils existants ;
■ taxes d’importation, licences d’utilisation et autres ;
■ adaptations des centres de soins raccordés, si nécessaire ;
■ études préliminaires ;
■ réaménagement des services hospitaliers ;
■ gestion de projet ;
■ évaluation de projet.
■
■
Coûts de fonctionnement
dépenses de télécommunication ;
■ maintenance des matériels (des ordinateurs et des installations de télémédecine spécialisées) ;
■ maintenance et coûts de fonctionnement des véhicules ;
■ coût des opérateurs et des spécialistes de télémédecine (lorsqu’ils sont
employés à d’autres services que la télémédecine, seule la part concernée
doit être comptée) ;
■ coûts administratifs ;
■ coûts d’assurance ;
■ coûts de formation et d’entretien des compétences.
Simon Fraser/Science Photo Library
■
Cette scanographie peut être transmise à un
hôpital spécialisé très éloigné, pour un
diagnostic ou un second avis.
Coûts indirects
impact de la concurrence pour les fonds disponibles lorsque ceux-ci sont
rares ;
■ impact sur la balance des paiements si des fonds proviennent de
l’étranger.
■
POSSIBILITÉS DE FINANCEMENT DE LA TÉLÉMÉDECINE
Optimiser les dépenses
Confrontés à de graves problèmes de santé publique avec des budgets
inadaptés, les ministres de la santé des pays en développement doivent
trouver un moyen d’utiliser leurs ressources le plus efficacement possible. Ce
qui signifie employer leurs moyens financiers, physiques et humains de
manière optimale pour atteindre les objectifs définis dans leur stratégie de
santé nationale. En dépit d’infrastructures inadéquates et d’autres facteurs
(par exemple géographiques) faisant obstacle à la fourniture des soins de
santé, leur stratégie doit tendre à améliorer le niveau de santé du plus grand
nombre. La télémédecine, grâce aux technologies modernes, peut contribuer
au succès de cette entreprise.
Partager les charges
Certaines circonstances peuvent permettre de réduire les charges financières
associées à la fourniture de services de télémédecine et donc favoriser leur
déploiement dans les pays en développement :
■ par nature, ces services sont fournis conjointement avec des services de télécommunication – dont les opérateurs peuvent partager les coûts ;
■ d’autres services utiles pourraient être proposés dans le domaine de
l’éducation, de l’agriculture, du commerce, etc., les coûts étant partagés par
les prestataires respectifs, notamment d’autres ministères ;
■ l’efficacité d’un usage multiple est susceptible de séduire les bailleurs de
fonds qui pourraient apporter une aide financière.
Premier objectif : le projet pilote
Avant de se tourner vers une aide extérieure, un tel partage des charges
peut être mis en place au niveau national par la coopération des ministères
concernés et des opérateurs nationaux de télécommunications. À ce stade,
18
ÉTUDE DE CAS
Réseau de télémédecine au Sénégal
OBJECTIFS
■ Améliorer le traitement des patients en reliant trois
hôpitaux et en utilisant des consultations de
télémédecine pour accéder à des compétences
médicales. Par exemple, l’hôpital de Dakar Fann dispose
d’un radiologue mais pas les deux autres villes. Le
réseau de télémédecine reliant les trois hôpitaux va
permettre des consultations à distance et éviter des
déplacements aux médecins spécialistes et aux patients.
■ Faciliter la formation permanente des professionnels de
santé par télé-enseignement.
DESCRIPTION Trois hôpitaux de trois villes différentes,
Dakar Fann, Djourbel et Saint-Louis, seront raccordés
entre eux par des liaisons de télémédecine permettant le
transfert d’images médicales et d’autres informations
médicales. Le transfert des dossiers de patients se fera
par enregistrement/transmission en différé. Du matériel
de visioconférence devra être disponible sur les trois
sites. Le projet sera mis en œuvre par étapes, en fonction
des moyens financiers disponibles. L’état actuel du réseau
de télécommunication du Sénégal permettra aux trois
hôpitaux de bénéficier de liaisons RNIS.
PARTENAIRES ET MISSIONS
Bureau de développement des télécommunications
de l’UIT :
■ coordination avec tous les partenaires et les autorités
locales concernées ;
■ service d’expertise en télémédecine pour définir la
configuration du réseau de télémédecine ;
■ soutien financier partiel (en numéraire ou en
nature) ;
■ participation à l’évaluation et à la surveillance du
fonctionnement du réseau de télémédecine durant la
période pilote (six mois).
SONATEL (Société nationale des télécommunications du
Sénégal) :
■ coordination avec les partenaires locaux ;
■ participation à l’étude de projet ;
■ soutien financier partiel (en numéraire ou en nature) ;
■ participation à la mise en œuvre du projet ;
■ fourniture de la ligne de transmission RNIS entre les
trois hôpitaux ;
■ maintenance du réseau et des terminaux de
télémédecine pour les trois hôpitaux ;
réseau de télémédecine.
Ministère de la santé du Sénégal :
sélection des hôpitaux participant au réseau de
télémédecine ;
■ sélection des applications de télémédecine en
fonction des besoins ;
■ soutien financier futur au réseau de télémédecine du
Sénégal après la première phase ;
■
participation à l’évaluation et à la surveillance du
réseau de télémédecine.
■
Hôpital universitaire de Dakar Fann :
coordination de tous les aspects médicaux du projet ;
■ participation à la sélection des applications de
télémédecine ;
■ soutien financier (en nature) ;
■ participation à la mise en œuvre du projet ;
fonctionnement du réseau de télémédecine ;
■ en fonction des résultats obtenus, présentation avec
SONATEL d’une proposition d’extension du réseau de
télémédecine au Sénégal.
■
COÛTS
Phase 1
Partenaires
BDT
SONATEL
Hôpital universitaire
de Dakar Fann
Total
Phase 2
(prévisions)
Partenaires
BDT
SONATEL
Ministère de la santé
Autres partenaires
potentiels
Total
Montant
(dollars des États-Unis)
numéraire
nature
30 000
15 000
30 000
35 000
60 000
25 000
75 000
Montant (dollars)
numéraire
70 000
nature
35 000
150 000
220 000
35 000
CALENDRIER La conception et les essais de
transmission sont terminés. L’approvisionnement des
matériels, l’installation et les essais sont en cours. Le
projet doit démarrer en mars 1999.
CONTACT SONATEL
M. Matar Seck
06 rue Wagane Diouf, BP 69, Dakar
Sénégal
Tél. : +221 839 22 21
Fax : +221 821 40 06
CONTACT
Bureau de développement des télécommunications (BDT)
Union internationale des télécommunications
Place des Nations
CH-1211 Genève 20
Suisse
Tél. : +41 22 730 54 33
Fax : +41 22 730 54 84
Site Web: http://www.itu.int
19
en action
il est possible de solliciter des avis d’expert auprès d’organismes internationaux et autres (par exemple, l’UIT, l’OMS ou l’Union européenne [UE]),
et de mettre à contribution les pays voisins ayant une expérience de la
télémédecine. À partir des discussions entre partenaires et d’un accord sur
les objectifs et la mise en commun des ressources, on peut espérer trouver
un financement, au moins pour un ou plusieurs projets pilotes. Les projets
pilotes permettent d’acquérir une indispensable expérience de première
main et peuvent indiquer si, dans les conditions locales données, le service
est économiquement viable. De nouveaux développements sont alors
envisageables, par exemple l’affectation d’un certain pourcentage du
budget national de santé à l’extension du service mis en place ou à
l’introduction d’autres services.
Sources de financement
La fourniture de services de santé revêt une dimension telle qu’il paraît difficile
de se passer d’une aide financière. Avec l’expérience d’un projet pilote derrière
elles, les autorités sanitaires ont plus de poids pour s’adresser aux bailleurs de
fonds ou se tourner vers d’autres sources de financement en meilleure
connaissance de cause. Il faut savoir toutefois que l’aide et les conseils diffèrent
ENTREPRISES :
POINT DE VUE
Protection maternelle et infantile
M
ATERCARE International, une association de professionnels de santé qui s’efforce d’améliorer la vie
et la santé des mères et de leurs enfants à naître de par le
monde, s’est engagée dans un programme d’action sanitaire sur trois ans au Ghana, avec l’aide d’Atlantic Communications Enterprises.
On estime à 600 000 le nombre de femmes qui meurent
chaque année pendant leur grossesse ou en couches. En
Afrique, le risque est de 1 pour 13. En améliorant la
formation des accoucheuses traditionnelles, des infirmières
et des sages-femmes grâce à des programmes de téléenseignement, il est possible de mettre fin à la tragédie de
ces morts inutiles et aux problèmes de lésions tissulaires
(fistules) consécutives à l’accouchement. Atlantic Communications Enterprises participe à ce programme en assurant
les liaisons de télécommunication nécessaires avec les
régions visées par MaterCare au Ghana.
Dans un premier temps, des liaisons terrestres sont
établies en ondes décamétriques avec les centres de soins de
villages éloignés. Par la suite, lorsque des systèmes de communication personnelle, des lignes d’abonné sans fil et
l’accès à des satellites en orbite basse seront disponibles, il
est prévu d’introduire des services plus évolués et de couvrir un plus grand territoire. Ces systèmes sophistiqués
permettront à MaterCare d’accéder au réseau mondial
MaterCare, qui fournit des liaisons de télécommunication
essentielles et facilite un échange constant d’informations
entre ses bureaux. La visioconférence est un autre objectif
du projet : elle facilitera la compilation d’une base de
données sur les patientes afin de permettre des
consultations et des discussions interactives entre les
centres MaterCare du monde entier.
Une fois cette infrastructure en place, MaterCare se
consacrera à son programme de formation en milieu rural,
20
d’une importance fondamentale pour le succès du projet
dans son ensemble. Les accoucheuses traditionnelles, qui
s’occupent de la majorité des femmes enceintes en milieu
rural, apprennent à utiliser une carte prénatale illustrée
afin de reconnaître les mères à haut risque et les envoyer
consulter dans un hôpital local à un stade précoce.
Les infirmières et les sages-femmes des maternités
rurales apprennent à utiliser le partogramme, un diagramme donnant une représentation graphique du
déroulement de l’accouchement, mis au point par
l’Organisation mondiale de la santé, qui les aidera à
identifier les complications plus tôt. Un nouveau centre de
traitement des fistules est en train d’être créé, où médecins
et infirmières reçoivent une formation sur le traitement et
la rééducation des fistules obstétricales, car il n’y a pas
assez de médecins compétents dans ce domaine sur place.
Le savoir-faire apporté par le réseau de MaterCare International, associé au matériel de télé-enseignement et à la
grande quantité de données disponibles sur le système,
auront des conséquences à long terme sur le bien-être des
femmes d’Afrique occidentale.
Atlantic Communications Enterprises
Site Web : http://www.acelgroup.ca
et la santé
d’un organisme à l’autre. Les organisations internationales sont intéressées par
des objectifs larges et ouverts, tandis que le secteur privé, soumis à des
contraintes commerciales normales, risque d’avoir un point de vue plus étroit
et moins désintéressé. Dans tous les cas, il est préférable d’établir un premier
contact afin d’identifier le meilleur moyen pour présenter une demande de
financement, car il peut varier d’une organisation à l’autre et en fonction du
type de financement demandé. Certaines de ces possibilités sont détaillées cidessous. (On trouvera dans l’Annexe A une liste de bailleurs de fonds et de
contacts.)
Organismes d’aide au développement et fonds de soutien
Les banques de développement régionales et les fonds de soutien
nationaux peuvent être disposés à soutenir des projets pilotes. La
Commission européenne a également fourni des aides à des projets
pilotes.
Mécanismes de compensation
Les ministères ayant affecté un pourcentage fixe de leur budget de santé à la
télémédecine peuvent solliciter des montants compensatoires d’un bailleur de
fonds international.
UIT
L’UIT s’est donné pour mission de faciliter la fourniture de services de télécommunication, comme la télémédecine, dans les pays en développement, et elle
pourrait éventuellement contribuer au financement de certains projets pilotes.
Dans l’étude de cas du Mozambique présentée plus haut, l’UIT a payé la visite
d’un expert en téléradiologie et financé du matériel médical pour un montant
de 70 000 dollars.
Banque mondiale
La Banque mondiale et ses agences fournissent des aides pour des actions
menées dans les pays en développement aussi bien en matière de santé que
de télécommunication. La Banque gère de nombreux programmes,
notamment « Santé, nutrition et population » qui a, en 1998, à son actif
157 projets en cours et 100 achevés pour un montant total de 14 milliards de
dollars. Elle accorde des prêts et des subventions spéciales. La Banque gère
également le programme « Information pour le développement » (InfoDev) –
un programme mondial de contributions multilatérales destiné à aider les
pays en développement à tirer parti des outils informatiques. Parmi ses
objectifs figure « l’amélioration de la santé » et il encourage par conséquent les
demandes de financement pour des projets pilotes.
Organisations internationales
Topham Picturepoint
Certains organismes des Nations Unies ont soutenu des projets pilotes et joué
un rôle de catalyseur en réunissant d’autres partenaires. Il s’agit du Programme
des Nations Unies pour le développement (PNUD), des Commissions régionales
des Nations Unies, à savoir la Commission économique pour l’Europe (CEE), la
Commission économique pour l’Afrique (CEA), la Commission économique
pour l’Amérique latine et les Caraïbes (CEPALC), la Commission économique et
sociale pour l’Asie et le Pacifique (CESAP) et la Commission économique et
sociale pour l’Asie occidentale (CESAO), et enfin de l’Organisation des Nations
Unies pour l’éducation, la science et la culture (UNESCO).
Les fonctions vitales d’un patient
transporté en avion peuvent être
surveillées au moyen d’appareils
de télémesure.
Tarifs préférentiels et obligations de service universel
Les opérateurs de télécommunications pourraient offrir des tarifs
préférentiels pour les télécommunications servant à des applications de
21
en action
télémédecine. Une possibilité pour les pays en développement serait de se
constituer en groupes régionaux afin de négocier des prix plus avantageux
auprès d’opérateurs de télécommunications étrangers. Par exemple,
RASCOM est un consortium de 43 pays africains qui se sont regroupés en
1992 pour utiliser et gérer des technologies de télécommunication, en
particulier par satellite ; ce consortium a réussi à obtenir d’Intelsat des tarifs
plus intéressants. La télémédecine pourrait également être incluse par voie
réglementaire dans les obligations de service universel des opérateurs de
télécommunications, comme c’est le cas aux États-Unis avec la nouvelle loi
sur les télécommunications adoptée en 1996.
Entreprises conjointes
Les pays en développement pourraient envisager de créer des entreprises
conjointes de télémédecine, en invitant des partenaires nationaux ou
étrangers à participer et à prendre des intérêts dans la fourniture de services
de télémédecine.
Contribution du secteur privé
L’Association of Telemedecine Service
Providers fournit un soutien et des conseils
à l’adresse <http://www.atsp.org>.
Des fabricants de matériel de télémédecine, de produits pharmaceutiques,
etc., pourraient être disposés à contribuer au déploiement d’un projet pilote.
Autres mécanismes de financement originaux
Les pays intéressés par des projets de télémédecine pourraient explorer des
solutions de financement originales, par exemple une conversion de dette
négociée auprès du Club de Paris15. Les ministres des finances pourraient être
encouragés à solliciter la conversion d’une part de la dette en mettant en
avant l’utilité sociale de la télémédecine.
Revenus possibles
Les usagers des services de télémédecine pourraient être invités à verser
une participation raisonnable, utilisée pour couvrir des frais d’exploitation
ou d’autres dépenses. La démarche proposée pour les télécentres
communautaires polyvalents (voir ci-après) pendant la phase de déploiement
est de trouver des modalités de paiement par l’usager et d’autres revenus qui
leur permettront d’être financièrement autonomes par la suite.
Autres sources d’assistance
SatelLife
SatelLife n’est pas un bailleur de fonds mais une organisation internationale à
but non lucratif qui exploite le réseau HealthNet au moyen de ses propres
satellites et fournit des services aux professionnels de santé dans 25 pays.
Fourniture de programmes pédagogiques par les radiodiffuseurs
Les diffuseurs de programmes de radio et de télévision pourraient consacrer
un certain temps d’antenne à l’éducation sanitaire et à la promotion de la
santé.
PROGRAMME D’ACTION
Déterminer les besoins et les priorités
Le plan ci-dessous peut servir aux pays en développement à évaluer de façon
simple leurs besoins et les avantages potentiels de la télémédecine,
éventuellement en mettant en place un groupe de travail pluridisciplinaire.
Celui-ci se voit proposer des objectifs raisonnables, ainsi qu’une liste de
questions ouvertes pour l’aider à identifier et classer par priorités les domaines
d’emploi possibles des technologies de l’information et des télécommunications en vue d’améliorer la fourniture des services de santé.
22
et la santé
ENTREPRISES :
POINT DE VUE
D
Groupe de travail pluridisciplinaire
Les objectifs suivants pourraient être assignés au groupe de travail
pluridisciplinaire :
■ identifier les problèmes sanitaires et les domaines particuliers de la
fourniture des services de santé pour lesquels l’utilisation de ces
technologies pourrait être bénéfique ;
■ affecter à chaque domaine un degré de priorité pour chaque niveau de
soins de santé ;
■ recenser toutes les ressources pertinentes (physiques, humaines et
financières en matière de santé, d’informatique et de télécommunication)
et déterminer leur distribution géographique ;
■ identifier
les contraintes, les obstacles potentiels, les facteurs
socioculturels et les aspects juridiques à prendre en compte avant
d’introduire de nouvelles technologies de l’information et des télécommunications ;
■ coordonner une analyse coûts-bénéfices de différentes solutions
technologiques ;
■ énoncer un certain nombre de recommandations à partir des résultats de
cette analyse.
Des radiographies numériques pour la téléconsultation
ANS LA PLUPART des pays industrialisés, l’imagerie médicale est devenue la norme en tant que
premier outil de diagnostic. Mais le procédé employé pour
produire ces images coûte cher du fait des équipements
nécessaires et de la consommation de film radiologique,
d’eau et de produits chimiques. Parmi les différentes
techniques d’imagerie, la radiographie est l’une des plus
abordables et des plus conviviales, et elle est couramment
utilisée dans la majorité des situations médicales comme
première étape pour diagnostiquer un problème et évaluer
le traitement.
Aujourd’hui, ces images radiographiques peuvent être
obtenues sous une forme numérique, ce qui résout un
certain nombre des contraintes liées à l’utilisation des
cassettes de film traditionnelles. Fuji Medical Systems a mis
au point et perfectionné ce type de systèmes, susceptibles
d’améliorer la fourniture des soins de santé dans des
régions mal desservies. Alors qu’un mauvais réglage des
paramètres radiologiques pouvait produire des clichés
inexploitables qu’il fallait recommencer, la radiographie
numérique élimine pratiquement ce problème grâce à la
sensibilité plus étendue du système d’acquisition des
images.
L’image radiographique ayant été acquise sous une
forme numérique, elle peut être imprimée sur des imprimantes employant un procédé à sec, qui ne nécessitent
donc ni eau, ni produits de développement, ni systèmes de
circulation de fluides. Au besoin, des imprimantes à papier
bon marché peuvent être utilisées pour imprimer
localement. Toutes les images peuvent être archivées sous
forme numérique, d’où une économie considérable d’espace de stockage par rapport aux encombrantes pochettes
de clichés. Compatible avec tous les appareils de radiographie fixes et mobiles même anciens, la radiographie
numérique est une technologie efficace et économique qui
peut être adaptée aux besoins de tout environnement
médical.
Dans le monde entier, la pratique médicale a été
révolutionnée par les grands progrès réalisés en imagerie
radiologique et par le développement simultané de systèmes de télécommunication évolués et sophistiqués. Les
radiographies numériques peuvent être transmises d’un
endroit à l’autre à une vitesse telle que les médecins ont la
possibilité d’accéder rapidement aux données et de poser
un diagnostic sans être sur place. Ainsi, même dans les
régions les plus éloignées et les plus inaccessibles, les
patients peuvent bénéficier d’un avis médical spécialisé, et
donc de soins de santé de plus grande qualité.
Les techniques de compression récentes permettent à
ces images à haute résolution, de qualité diagnostique,
d’être acheminées par des circuits de télécommunication
moins sophistiqués que les réseaux à haut débit dont sont
équipés les grands hôpitaux des pays industrialisés. En
outre, les nouveaux réseaux informatiques de gestion des
images ont enregistré une forte progression ces dernières
années, et il est aujourd’hui possible d’utiliser ces outils
révolutionnaires de partage de données pour des téléconsultations médicales, même avec des fichiers de
données images volumineux. Grâce à cette nouvelle
technologie, offrir des services de diagnostic de qualité
dans les régions qui en ont le plus besoin est devenu
techniquement et économiquement réalisable.
Fuji Medical Systems
Site Web : http://www.fujimed.com
23
Évaluation des besoins
Tout programme d’introduction
de nouvelles technologies passe
par un état des lieux des services
de santé existants.
Le groupe de travail peut partir des questions suivantes pour évaluer les
besoins :
1. Existe-t-il un plan de santé exhaustif à long terme, et est-il compatible avec
l’introduction de nouvelles technologies de l’information et des télécommunications ?
2. Quels sont les problèmes de santé, de nutrition et de population les plus
urgents à résoudre dans le pays, par région et par groupe de
population ?
3. Quelle est la répartition géographique (et la qualité) des ressources
sanitaires ? Celles-ci peuvent inclure :
■ l’étendue et la qualité des infrastructures (y compris les pharmacies et les
laboratoires) et de l’équipement médical ;
■ toutes les catégories de professionnels de santé ;
■ toutes les catégories d’infrastructures et de personnel d’enseignement
dans le domaine de la santé ;
■ l’inventaire des équipes mobiles et les domaines couverts (médecine,
éducation sanitaire, vaccination, formation).
4. Quelle est la répartition géographique (et la qualité) des réseaux et des
technologies de l’information et des télécommunications ? Les renseignements utiles comprennent :
■ les réseaux de transport utilisables, actuels et futurs (du point de vue
du temps et du coût d’accès d’un individu à différents niveaux de
soins) ;
■ les infrastructures et les équipements de télécommunication actuels et
futurs de différents types (accès en temps réel et en temps différé) ;
■ les ordinateurs et les périphériques dans le secteur de la santé (type,
capacité) ; la disponibilité des pièces détachées et des techniciens de
maintenance ; les programmes de formation pour les utilisateurs ; les
modems et les possibilités d’interconnexion ;
■ la couverture actuelle et future du réseau d’électricité (toutes les sources
utilisées pour générer l’électricité destinée aux appareils médicaux, aux
ordinateurs, à l’éclairage, etc.) ;
■ la couverture de la télévision et de la radio (notamment du câble et du
satellite).
5. Quel est l’état, par région, des infrastructures ayant un lien avec la santé,
comme les réseaux de distribution d’eau et d’assainissement ?
6. Existe-t-il certains facteurs géographiques, climatiques, culturels et
politiques particuliers à prendre en compte pour introduire des
technologies de l’information et des télécommunications dans le secteur
de la santé ?
7. Sous quelles formes l’informatique et les télécommunications sont-elles
actuellement utilisées dans le secteur de la santé ?
8. Y a-t-il déjà eu une évaluation de l’utilisation de l’informatique et des
télécommunications dans le secteur de la santé, et quels ont été les bénéfices tirés et les problèmes rencontrés ?
9. Quelles sont les sources actuelles (nationales et étrangères) de financement des services de santé, et comment ces ressources sont-elles
affectées ?
10. Les ressources financières suffisent-elles à couvrir le plan de santé
actuel ? Permettraient-elles d’introduire des technologies de
l’information et des télécommunications dans le secteur de la santé ? At-on déjà réfléchi à la manière d’obtenir de nouvelles sources de
financement ?
11. Existe-t-il une concertation entre différents secteurs connexes afin de
partager les coûts et les ressources à un niveau national ou local ?
PNUE/Foo Kok Kim/Topham
en action
24
les télécommunications MISE EN PLACE ET FONCTIONNEMENT
et la santé
Modalités de fourniture des services
PUBLIPHONES : AMÉLIORER
L’ACCÈS AUX SERVICES DE SANTÉ
ET DE SECOURS (Publiphones cellulaires
communautaires en Afrique du Sud)
29 500
Chiffres réels
Prévisions
Aspects particuliers de la fourniture des services de télémédecine
22 100
14 700
9 200
3 700
3/95
3/96
3/97
3/98
La fourniture d’un service de télémédecine ne peut être décidée de manière
définitive qu’après avoir identifié les besoins et les priorités, confirmé le lancement de l’opération et organisé son financement. La fourniture de ce type de
services dans des zones isolées non desservies jusque-là peut obliger les
responsables du monde médical à repenser leurs schémas de
fonctionnement.
Les télésoins et la télémédecine peuvent être envisagés dans les pays en
développement d’au moins trois manières différentes :
■ des professionnels de santé (auxiliaires médicaux, sages-femmes, médecins, etc.) se déplacent de village en village avec un téléphone satellitaire,
un échographe et quelques autres appareils permettant une consultation
avec un hôpital ou un prestataire de services éloigné ;
■ un service de télésoins ou de télémédecine est mis en place dans un centre
spécialisé comme un petit hôpital ou un centre de soins rural nouveau ou
pré-existant ;
■ un « télécentre » ou centre communautaire (pouvant être une église, une
école, une poste, un commissariat de police, etc.) est créé afin de regrouper
les besoins en télécommunication de plusieurs groupes d’utilisateurs
et ainsi maximiser l’utilité et abaisser le coût des services de télécommunication.
Ces solutions (et toute autre paraissant viable) ont besoin d’être validées. Les
deux premières sont contrôlées par les autorités sanitaires nationales, qui en
assurent également le financement. La troisième fait appel à une installation
partagée (un télécentre communautaire polyvalent), dans laquelle chaque
partenaire a le contrôle de ses propres services mais où les coûts du local, des
liaisons de télécommunication et de certains équipements sont partagés
dans le cadre d’un accord de partenariat entre les prestataires de services et
les autres parties intéressées. La négociation et la collaboration étroite
requises entre les autorités locales et les différents secteurs (et, éventuellement, le secteur privé national ou international) pour aboutir à un
accord commun permettent d’atteindre une utilisation optimale des
quelques fonds et autres ressources disponibles. Le télécentre communautaire polyvalent a déjà été utilisé dans de nombreux essais de terrain
et est évoqué dans le chapitre consacré au développement rural.
3/99
Source : Telkom, M-Cell, dans Rapport sur le
développement des télécommunications dans le
monde, 1998, UIT, Genève
L’acceptation et le bon fonctionnement des services de télémédecine dans
un pays en développement dépendent d’un certain nombre de facteurs et
peuvent se heurter à certaines difficultés. Par exemple, le risque existe que
des médecins et/ou des patients se montrent réticents à l’emploi d’une
nouvelle technologie qu’ils ne comprennent pas. Pour réussir dans leur
tâche, les prestataires de services de télémédecine doivent donc répondre
aux besoins des patients et des professions médicales en mettant l’accent
sur la relation patient-professionnel de santé. Le financement peut être
complexe dans la mesure où un projet peut impliquer différents partenaires
(opérateurs de télécommunications, secteur de l’éducation, hôpitaux,
etc.). Dans la phase d’exploitation, des techniciens seront nécessaires pour
entretenir et réparer le matériel, ainsi que des gardiens pour surveiller les
locaux. Il faut donc prévoir le coût de ce personnel (dans une structure
partagée, il serait toutefois réparti entre les différents partenaires).
Problèmes en suspens
L’expérience des pays industrialisés a fait apparaître un certain nombre de
problèmes encore non résolus. Ils sont abordés ci-après brièvement
25
en action
car, même si les pays en développement sont peut-être moins concernés
par un grand nombre des situations décrites, ils doivent en avoir
connaissance.
Normes techniques
Certains systèmes et services de télémédecine nécessitent l’utilisation de
matériels compatibles aux deux extrémités de la liaison de télécommunication. Cette exigence réduit l’interopérabilité et les possibilités d’accès à
différentes sources de compétences en télémédecine. De la même façon,
l’absence de normes universelles en matière administrative (fichiers,
documents, etc.) et dans d’autres aspects de la télémédecine peut
également compromettre l’efficacité économique des services de télémédecine.
Diagnostic à distance
Les médecins sont-ils prêts à poser un diagnostic sur la base d’informations
transmises sans avoir examiné le patient de visu ? La réponse semble être
positive. Une enquête menée auprès de médecins aux États-Unis a tout du
moins abouti à un « oui » écrasant en faveur de la télémédecine. Les patients
aussi semblent disposés à utiliser des services de télémédecine, en particulier
si cela peut leur éviter un déplacement coûteux ou malaisé au cabinet du
médecin. Les généralistes et les auxiliaires médicaux aimeraient souvent avoir
un deuxième avis, ou pouvoir consulter ou être conseillé par un spécialiste se
trouvant à des centaines ou des milliers de kilomètres de là. Et pourtant,
peut-on être absolument certain que les médecins soient aujourd’hui prêts à
formuler un avis à partir d’informations transmises ? Dans les pays développés en tout cas, peu d’assureurs sont disposés à couvrir les risques associés
aux consultations de télémédecine.
Topham
Problème juridique : qui est responsable du patient ?
L’existence de normes administratives
universellement reconnues faciliterait
la mise en place de nouveaux services
de télémédecine.
26
Si un médecin ou un auxiliaire médical local s’occupant d’un patient
contacte un service de télémédecine et envoie des radiographies ou des
échographies numériques à interpréter, qui a la responsabilité du patient ?
Est-ce le médecin local ou le spécialiste se trouvant à des milliers de
kilomètres ?
Bien que de nombreuses liaisons de télémédecine franchissent déjà les
frontières, il n’existe pas encore de précédent juridique en matière de
responsabilité à distance et d’agrément. Lorsqu’une consultation de
télémédecine implique deux pays, le médecin doit-il être agréé dans le pays
du patient, dans le sien ou dans les deux ? Quelle est la « norme » de qualité
de soins éventuellement applicable entre celles des deux pays ? Y a-t-il faute
professionnelle si une consultation par télémédecine donne des résultats
insatisfaisants lorsqu’elle est utilisée par un non-praticien 16 ?
En droit médical, toute la question est de savoir qui a un devoir envers qui.
Le médecin en relation directe (contrat) avec le patient est jugé responsable.
Les pratiques médicales sans examens cliniques peuvent être contraires à
l’éthique médicale, mais les consultations entre spécialistes qui ne demandent
pas de contact avec le patient (radiologues, pathologistes, laboratoires
d’analyse) sont partiellement exemptées. Dans quel cas le patient est-il le plus
en danger ? La télémédecine peut-elle avoir des conséquences plus néfastes
qu’un retard ou une absence de traitement ?
En résumé, l’utilisation d’Internet pour la télémédecine pose des
problèmes spécifiques sur le plan juridique. Par sa nature même, Internet
n’est contrôlé par aucun organisme identifiable. De fait, n’importe qui peut
créer un site Web, d’où le risque que certaines personnes proposent des
services de consultation « médicale » sans être qualifiées pour le faire.
et la santé
ENTREPRISES :
POINT DE VUE
L
Respect de la vie privée et confidentialité des informations
Les consultations à distance impliquent le transfert d’informations et/ou de
compétences. D’une manière générale, les services de santé publics sont
très attentifs au respect de la vie privée, en particulier dès que l’on parle
d’introduire une nouvelle technologie. Les informations sensibles pouvant
être associées à un nom de patient ne doivent pas tomber entre les mains
de personnes non autorisées. Il faut aussi se prémunir contre les erreurs de
dossiers. Le corps médical souhaite que les informations soient conservées
en vue de consultations ultérieures, de statistiques, de recherches, etc., ce
qui pose le problème de la gestion de ces informations. Le stockage des
données dans le cadre du système de santé est loin d’être résolu, et
l’archivage électronique des images n’en est qu’à ses débuts.
Il est normal de s’interroger sur la sécurité et la confidentialité des
données sanitaires, notamment lorsqu’elles sont transmises par voie
électronique d’un point à un autre. L’un des projets parrainé par la
Commission européenne dans son troisième programme-cadre était
consacré à cette question (projet SEISMED : « Secure Environment for
Information Systems in Medicine »). Dans les années à venir, tout citoyen
européen pourrait choisir d’avoir son dossier médical enregistré dans une
Mettre les soins de santé et l’éducation à la portée des populations rurales
ES ZONES RURALES de Caroline du Nord et les
terres reculées de l’Alaska, aux États-Unis, sont à bien
des égards diamétralement opposées et leurs habitants ont
des besoins tout à fait spécifiques et différents ; pourtant, les
dirigeants de ces États ont, avec les technologies de
communication Sprint, découvert des moyens innovants et
similaires de répondre à ces besoins.
Certaines parties de Caroline du Nord, par exemple, ont
des taux élevés de pauvreté et de mortalité infantile. Les
diabètes sont parfois difficiles à diagnostiquer. Or il est
difficile de proposer immédiatement un traitement médical
complet à une population de plus d’un million de personnes
dispersées sur quelque 36 000 kilomètres carrés. Mais grâce
à la télémédecine, la faculté de médecine de l’East Carolina
University (ECU) est en mesure de proposer des services de
soins et des formations médicales.
Depuis 1992, les médecins de l’ECU ont en effet effectué
plus de 3 000 consultations de télémédecine dans 34
spécialités, et ont parallèlement mis au point des programmes répondant à certains besoins spécifiques. Avec Sprint,
ils ont élaboré un kiosque interactif qui diffuse des informations sur les maladies, les traitements et les médicaments
et grâce auquel les patients peuvent aussi consulter un
médecin par visioconférence. Le kiosque est raccordé à des
outils de diagnostic qui permettent aux médecins de
contrôler la respiration, le pouls et la température des
patients, et procéder à des examens du fond d’œil, si
importants pour établir un diagnostic précoce du diabète.
Dans les toundras gelées des confins nord de l’Alaska,
c’est à des besoins différents que répondent les technologies
proposées par Sprint. Quelque 350 élèves du secondaire
sont en effet éparpillés dans sept villages, eux-mêmes
dispersés sur 215 000 kilomètres carrés d’étendues sauvages
sans pistes. Plusieurs moyens ont été déployés pour mettre
les enseignants de la ville de Barrow en liaison avec ces
élèves : visioconférence, réseau étendu, courrier électronique
et télécopie. Les élèves reçoivent ainsi un enseignement
secondaire complet dans l’école de leur village, au lieu
d’être obligés d’aller dans un internat, loin de leur famille et
de leur culture. Ils suivent des cours de mathématiques, de
lettres, d’hygiène et de connaissance de l’Alaska.
En Caroline du Nord comme en Alaska, toute la gamme
des technologies de pointe Sprint est largement exploitée.
En Caroline, le système de télécommunication combine,
entre autres, un RNIS (réseau numérique à intégration de
services), l’accès aux transmissions vidéo par Internet et la
simple téléphonie. En Alaska, un réseau à fibre optique
achemine la voix, la vidéo et les données vers un réémetteur
qui dirige les signaux vers chaque école de village.
Les innombrables possibilités offertes par ces
technologies peuvent être exploitées partout dans le monde.
Elles permettraient par exemple aux pays en développement de donner à un plus grand nombre de personnes
accès à des services modernes de soins médicaux, d’éducation, de formation professionnelle et autres. Pourvu qu’il
soit planifié avec soin, le déploiement de capacités de pointe
permet de répondre de manière rapide et rentable à ces
besoins pressants.
Sprint
Site Web : http://www.sprint.com
27
en action
base de données baptisée Hermes17, en cours de développement. Elle
permettrait aux médecins de disposer d’informations plus nombreuses et
plus complètes pour formuler un avis.
La sécurité des données revêt trois aspects : la confidentialité, l’intégrité
(le caractère complet et exact, et la prévention de toute modification non
autorisée) et la disponibilité (l’accessibilité et le caractère utilisable).
L’informatique devenant de plus en plus sophistiquée et accessible, on
pourra se demander quelle quantité d’informations doit être fournie aux
compagnies d’assurances, susceptibles de moduler leurs primes en fonction
des risques associés à tel ou tel groupe.
AVANTAGES DE LA TÉLÉMÉDECINE
Bénéfices socio-économiques de la télémédecine
La télémédecine a incontestablement le potentiel pour améliorer la qualité
des soins de santé. Elle pourrait devenir une alternative économiquement
intéressante à d’autres modes de délivrance des soins, à condition que l’on
prenne en compte les aspects économiques, organisationnels, juridiques et
éthiques. Une analyse coûts-bénéfices professionnelle sera donc essentielle
pour les responsables des systèmes de santé placés devant le choix de la
télémédecine18.
Économies
La télémédecine pourrait aider certains pays à assurer à moindre coût la
fourniture de soins de santé dans des zones encore non desservies, ou à
réduire les coûts de santé existants. Les bâtiments hospitaliers et les autres
infrastructures physiques peuvent être extrêmement chers, et une part
importante des coûts de fonctionnement des hôpitaux correspond à
l’hébergement et aux repas, qui sont essentiellement des services hôteliers.
Plus les soins pourront être décentralisés et délivrés efficacement dans des
structures peu coûteuses comme des centres de soins ou des centres
communautaires dotés de liaisons de télécommunication, moins les
patients seront dépendants de sites onéreux et lourdement équipés tels
que des hôpitaux spécialisés.
Bien que les coûts de la télémédecine ne soient aujourd’hui pas
particulièrement faibles, les pays à fortes dépenses de santé s’intéressent
aux potentialités de la télémédecine pour réduire les coûts et la demande
sur les hôpitaux. Une étude réalisée en 1992 aux États-Unis a évalué
qu’entre 36 et 40 milliards de dollars pourraient être économisés si le
secteur de la santé utilisait des technologies de télécommunication et de
télémédecine plus performantes.
Réduction des listes d’attente
La télémédecine peut réduire les listes d’attente des hôpitaux dans
la mesure où les patients peuvent être « vus » plus rapidement au
moyen de systèmes de télécommunication et recevoir un traitement
immédiatement.
Moins de déplacements et de stress
La télémédecine peut éviter à certains patients de se rendre à des consultations éloignées de leur domicile, d’où une économie de temps et
d’argent pour eux. Par exemple, dans le service de télémédecine des îles
Canaries, le Centre de technologies avancées en analyse d’images19 reçoit
trois ou quatre consultations vidéo à distance par semaine, soit 30 % de
déplacements de patients en moins à l’intérieur des îles et 3 % en moins
vers le continent. Les visites médicales de routine organisées dans les îles
les plus petites ont été réduites de 20 %. Les économies sont estimées à
28
et la santé
quelque 250 000 dollars par an, et les familles se voient épargner le stress
et la dépense occasionnés par les visites aux membres de la famille
hospitalisés dans une ville lointaine.
Consultation et deuxième avis facilités
La télémédecine permet aux professionnels de santé de consulter
rapidement des spécialistes éloignés, éliminant le coût et le risque associés
au transport d’un patient malade ou blessé sur une grande distance et
parfois en terrain accidenté.
À l’avenir, un plus grand nombre de personnes pourront bénéficier d’un
diagnostic et d’un traitement par télémédecine, en particulier dans les
petits hôpitaux qui ne disposent pas des installations d’une grande
structure hospitalière.
La télémédecine peut, en théorie, permettre l’accès à des centres
très spécialisés situés n’importe où dans le monde. Grâce à la télémédecine,
des experts et des appareils coûteux en nombre restreint peuvent être
« partagés » entre un plus grand cercle de patients. Les médecins ne sont plus
limités par les frontières géographiques ; des spécialistes mondiaux peuvent
exercer leurs compétences sur tous les continents, y compris des champs de
bataille, sans jamais quitter leur hôpital.
Santé publique
Les gouvernements des pays industrialisés ont développé des réseaux de
santé publique distincts des réseaux de soins afin de suivre les grands
problèmes de santé au sein de la population. En France par exemple, le
Réseau national de santé publique collecte des données statistiques sur les
naissances, les décès, les maladies, la qualité de l’eau et la nutrition, et
envoie des messages d’alerte aux centres locaux et régionaux en cas
d’épidémie ou de problème sanitaire majeur. Les statistiques sont ensuite
publiées et diffusées sur Internet (service sentinelle).
Les services télématiques et les centres d’information sur la santé publique
peuvent à juste titre être considérés par les gouvernements comme une
nécessité dans le cadre des programmes nationaux et internationaux pour
l’amélioration de la santé. Dans les pays en développement, de tels dispositifs
pourraient être gérés conjointement avec les réseaux de télémédecine, pour
des raisons de coût et d’efficacité.
Accès universel
La télémédecine va contribuer au rapprochement de l’objectif « santé pour
tous » de l’OMS en permettant à de larges populations de bénéficier de
soins médicaux auxquels elles n’avaient pas accès auparavant, ou
incomplètement.
PERSONNES N’AYANT PAS ACCÈS
AUX SERVICES DE SANTÉ, 1990-1995
(% de la population)
Pays les moins développés
51 %
Ensemble des pays en développement
20 %
Source : Human Development Report Office,
PNUD,1997
Formation et éducation
Pour les professionnels de santé travaillant en milieu rural dans les pays en
développement, l’accès à des bases de données médicales sur Internet
permet par exemple de se tenir au courant de l’actualité et des progrès
réalisés dans leur domaine, et de consulter ou d’échanger leur expérience
avec d’autres médecins.
La télémédecine peut être une source importante d’informations pour
des études de cas n’importe où dans le monde. Des étudiants peuvent
regarder sur un écran une manipulation exécutée sur un autre site par
un chirurgien ou un médecin. Il pourrait être possible à des étudiants de
suivre en direct des interventions réalisées aux quatre coins du monde et
de communiquer avec le chirurgien. Des opérations pourraient être
enregistrées pour être visionnées et commentées ultérieurement, avec la
29
en action
possibilité d’arrêter la cassette pour discuter un point important ou de voir
plusieurs fois le même passage.
Revenus
La fourniture de services de télémédecine et de télésoins pourrait non
seulement optimiser l’utilisation de ressources sanitaires limitées, mais aussi
générer des revenus et créer des emplois. La télémédecine est une industrie
à haute technologie où les fabricants de matériel et les prestataires de
services tirent des bénéfices de la vente de leurs produits et services. Les
opérateurs de télécommunications pourraient augmenter leurs chiffres
d’affaires si leurs réseaux étaient utilisés pour la télémédecine et la télésanté.
Opérateurs de télécommunications, fabricants de matériel et prestataires de
services spécialisés sont d’ores et déjà en concurrence pour les marchés
locaux et mondiaux de la télémédecine, et cette situation pourrait profiter
aux pays en développement.
Développement national
La télémédecine peut contribuer à la réalisation d’objectifs de développement
national ayant une dimension socio-économique, par exemple :
ENTREPRISES :
POINT DE VUE
Une technique de compression sophistiquée
I
NNOVACOM et Champlain Turner Enterprises ont mis
au point un nouveau système bidirectionnel d’imagerie et
de conférence qui permet à des anatomopathologistes, des
traumatologues et d’autres médecins spécialistes de fournir
un diagnostic et de gérer un dossier à partir de chez eux ou
de tout autre lieu. InnovaCom est une société californienne
spécialisée dans les produits de télécommunication, tandis
que Champlain Turner regroupe deux médecins exerçant à
Sacramento, en Californie.
Baptisé TransPEG Telepresence, le système est unique en
ce qu’il combine la nouvelle technologie de compression
vidéo MPEG et les solutions réseaux les plus récentes, qui
comprennent des réseaux locaux et longue distance, des
liaisons téléphoniques de transmission de données et de la
distribution par petit satellite. La famille TransPEG utilise
des normes de signalisation de ligne principale et est compatible avec Internet et avec les procédés de transfert de
données modernes. Le système d’informations médicales
créé par Champlain et Turner fournit un dossier intégré
permettant une communication bidirectionnelle entre le
centre médical distant et le médecin spécialiste. Il est en outre
capable de suivre les enregistrements associés au patient,
comme des radiographies, des scanographies, des situations
de compte, des informations relatives aux assurances, et
d’autres données pouvant présenter un intérêt pour le
patient, le médecin libéral, l’hôpital, l’assureur, le service de
facturation ou le prestataire de services. Le système a été
conçu pour réduire le coût, les difficultés et le temps de
déplacement liés à l’éloignement des patients, et aussi pour
améliorer les possibilités d’accès des médecins aux informations sur les patients depuis un lieu éloigné.
Alors que les radiodiffuseurs misent de plus en plus sur
la télévision numérique, plusieurs options restent possibles
pour transmettre de la vidéo d’un point à un autre. La
30
retransmission des signaux revêt une importance primordiale pour les installations de radiodiffusion du monde
entier, et la méthode la plus courante actuellement utilise des
systèmes hertziens à hyperfréquences fournissant des
signaux à un train d’émetteurs. Toutefois, des progrès
récents dans les technologies de compression des données et
de télécommunication ont fait apparaître des systèmes à
fibres optiques ou à fils de cuivre, qui représentent une amélioration importante par rapport aux systèmes hertziens
dans la mesure où ils sont moins chers, plus efficaces, plus
fiables, et en aucune façon affectés par les conditions
météorologiques. Cette technologie est aussi capable de
comprimer du son et de la vidéo en direct et de bonne qualité
à des débits raisonnables, en utilisant des infrastructures de
réseaux existantes. La compression de données est en passe
de devenir une donnée essentielle des systèmes de transmission modernes, et nous rapproche de l’ère du toutnumérique. Aujourd’hui, les radiodiffuseurs veulent une
résolution d’image totalement restituée et une chaîne vidéo
numérique qui puisse être entièrement éditée.
La compression vidéo vise à réduire massivement la
quantité de données requises pour stocker un fichier vidéo
numérique, tout en conservant autant que possible la qualité
des images originales. Elle est amenée à jouer un grand rôle
dans tous les domaines de la vie quotidienne.
InnovaCom
Site Web : http://www.innovacom-mpeg2.com
et la santé
l’éducation sanitaire de différents segments de la population ou de son
ensemble ;
■ la fourniture universelle des soins, avec une meilleure desserte du milieu
rural et des régions isolées ;
■ la création d’emplois pour des techniciens et des auxiliaires médicaux locaux ;
■ la diffusion de connaissances technologiques de haut niveau ;
■ la réduction des migrations de population ou la repopulation de régions
désertées grâce à la disponibilité de services de santé réguliers ou à la
demande dans les zones isolées ;
■ le recrutement du personnel nécessaire (notamment, mais pas exclusivement, de médecins) dans les zones rurales et isolées, avec un impact positif
sur les économies locale et nationale ;
■ l’amélioration des indicateurs sanitaires de l’OMS et du gouvernement
national ;
■ l’amélioration de l’image nationale (un point important, par exemple, pour
attirer les investissements).
■
Résumé des avantages de la télémédecine
Bénéfices directs tangibles
économies dues à la réduction des frais de déplacement de spécialistes pour
des consultations ou des formations ;
■ économies dues à la réduction des frais de déplacement des patients ;
■ économies réalisées sur les coûts d’hospitalisation des patients pouvant être
traités à distance ;
■ économies réalisées sur les coûts hospitaliers de prise en charge des patients
pouvant être traités à distance ;
■ économies dues à l’utilisation de centres médicaux décentralisés ou d’unités
de soins mobiles, par opposition à l’extension d’hôpitaux urbains ou
régionaux (différence de coûts de construction et de fonctionnement des
installations).
■
Bénéfices directs intangibles
plus grandes facilités pour obtenir un deuxième avis ou une consultation,
d’où une réduction des retards et des erreurs coûteuses ;
■ réduction du temps d’attente et des délais de transfert susceptibles
d’entraîner de graves complications ou le décès du patient ;
■ réduction de la perte de revenus des patients n’ayant pas besoin de se
déplacer ;
■ réduction des dépenses pour les membres de la famille qui accompagneraient sinon le patient ;
■ meilleure utilisation des spécialistes : audience plus large, augmentation du
nombre de patients vus ;
■ meilleure gestion du système de santé en général, sur le plan à la fois interne
et externe ;
■ plus grande disponibilité et coûts de formation réduits des professionnels de
santé locaux ;
■ soutien collégial renforcé pour les personnels médicaux travaillant dans les
régions isolées, d’où une plus grande satisfaction dans le travail ;
■ possibilités accrues de formation et d’enseignement.
■
Bénéfices indirects
amélioration des connaissances et des qualifications parmi les personnels
spécialisés et techniques ;
■ décentralisation des soins et répartition des compétences ;
■ utilisation maximisée de ressources centrales limitées (spécialistes,
ordinateurs et appareils de diagnostic, etc.).
■
L’utilisation croissante d’Internet
augmente considérablement les possibilités
d’information et de formation dans le
domaine médical.
31
contacts et références
Androuchko L. et Wright D., « Telemedicine and
developing countries », Journal of Telemedicine
and Telecare, vol. 2, nº 2, 1996, RSM Press Ltd.
1. Journal of Telemedicine and Telecare, vol. 4,
supplément 2, 1998, RSM Press Ltd.
2. Sequent Computer Systems, Ltd.
Sequent House, Unit 3, Weybridge Business Park
Addlestone Road, Weybridge, Surrey KT15 2UF
Royaume-Uni
Tél. : +44 1932 851 111
Site Web : http://www.sequent.com
PPP Healthcare et Sequent Computer Systems
Ltd. ont fourni la ligne téléphonique d’assistance
aux patients décrite dans le document.
3. The World Market for Telemedicine Products
and Services
Feedback Research Services
P.O. Box 1329
Jacksonville, Oregon 97530, États-Unis
Tél. : +1 800 927 8071 / 541 899 8088
Fax : +1 541 899 7344
4. Fondation Health on the Net
Secrétariat, Division Informatique médicale
Hôpital universitaire de Genève
CH-1211 Genève 14, Suisse
Tél. : +41 22 372 62 73
Fax : +41 22 372 61 98
Site Web : http://www.hon.ch
La fondation Health on the Net est un
organisme à but non lucratif dont le siège se
trouve en Suisse. Elle a pour objectif d’organiser
et d’aider la communauté internationale des
professionnels de la santé et de la médecine sur
Internet et sur le Web.
5. Annuaire des statistiques du travail 1997,
Organisation internationale du travail.
6. MEDLINE
(également MEDLARS et la National
Telemedicine Initiative de la NLM)
National Library of Medicine
8600 Rockville Pike
Bethesda, MD 20894, États-Unis
Tél. : +1-888-FINDNLM (+1 888 346 3656),
appel gratuit (MEDLARS)
Fax : +1 301 402 4080/496 0822
(MEDLARS/MEDLINE)
Site Web :
http://www.nlm.nih.gov/databases/medline.html
MEDLINE est une base de données en ligne
regroupant des références bibliographiques dans
le domaine biomédical. Elle recense des articles
de quelque 3 900 revues biomédicales dans le
monde. MEDLINE est l’une des quarante et
quelques bases de données du système
32
MEDLARS. La Bibliothèque nationale de
médecine des États-Unis (NLM) conclut des
accords bilatéraux avec des organismes publics
du monde entier qui jouent le rôle de centres
internationaux MEDLARS. Ces centres aident les
professionnels de santé à accéder aux bases de
données MEDLARS en leur proposant des
formations aux techniques de recherche, en
prenant en charge la commande des documents et
en assurant d’autres services en tant que centres
de documentation dans le domaine biomédical.
7. Department of telemedicine
University Hospital of Tromsø, Norvège
Site Web : http://www.telemed.rito.no
8. Bureau de développement des
télécommunications
Union internationale des télécommunications
Place des Nations
CH-1211 Genève 20, Suisse
9. Institut européen de télémédecine
Hôpital de Toulouse
Hôtel-Dieu Saint-Jacques
2 rue de la Viguerie, F-31052 Toulouse, France
Tél. : +33 5 61 77 86 39
Fax : +33 5 61 77 86 42
10. East Carolina University School of Medicine
Director
Greenville, NC 27858, États-Unis
Tél. : +1 252 816 2466
11. ATM video superJANET
United Kingdom Education & Research
Networking Association (UKERNA)
Atlas Centre, Chilton, Didcot
Oxfordshire, OX11 0QS, Royaume-Uni
Tél. : +44 1235 822 200
Fax : +44 1235 822 399
Site Web : http://www.ja.net/
12. Mobimed
Ortivus AB Headquarters
Box 513, Enhagsslingan 5
SE-183 25 Täby, Suède
Tél. : +46 8 446 45 00
Fax : +46 8 446 45 19
Conçus pour les équipes médicales travaillant
sur le terrain, le système de télémédecine
Pegasus de Mobimed est capable de transmettre
rapidement des données ou des images vidéo. Le
diagnostic peut être établi sur place et à distance
immédiatement, le patient pouvant ainsi
recevoir un traitement sans délai. Les données
peuvent être transmises directement du site
jusqu’à l’hôpital concerné.
13. Biotrast S.A.
Dr George Anogianakis (coordinateur)
111 Mitropoleos Str
Thessaloniki 54622, GR12, Grèce
Tél. : +30 31 27 79 04
Fax : +30 31 27 79 60
Site Web :
http://www.biotrast.techpath.gr/mermaid
La société Biotrast S.A. a été chargée de mettre
en place le projet pilote européen MERMAID
(« Medical Emergency Aid Through
Telematics »), un service intégré multilingue
d’aide médicale urgente par télématique,
disponible 24 heures sur 24 et dans le monde
entier, destiné à amener des compétences
médicales sur des sites maritimes par l’intermédiaire de réseaux RNIS terrestres ou satellitaires.
Les demandes d’assistance, acheminées par
Inmarsat, seront transmises à un ou plusieurs
téléconsultants spécialistes de MERMAID.
14. Politecnico di Milano
Professore Alberto Rovetta
Département de mécanique, spécialisé dans la
robotique et les télécommunications
Piazza Leonardo da Vinci 32
I-20133 Milano, Italie
Tél. : +39 2 2399 4720 ou 4721
Portable : 0335-463866
Fax : +39 2 706 38377
15. Le Club de Paris désigne familièrement une
réunion entre représentants d’un pays en
développement souhaitant renégocier sa dette
« officielle » (qui exclut normalement les dettes
auprès du secteur privé sans garanties officielles)
et représentants des organismes internationaux
et des gouvernements créanciers de ce pays.
16. Voir aussi Perodania D.A. et Allen M.D.,
« Legal issues », Journal of Telemedicine,
8 février 1995.
17. Hermes
Mr Ken Boddy (coordinateur)
University of Edinburgh
Department of Obstetrics & Gynaecology
37 Chalmers Street
Edinburgh, EH3 9EW, Royaume-Uni
Tél. : +44 13 15 36 42 09
Fax : +44 13 12 29 74 95
18. Sommer T., « Economic aspects of
telemedicine », Health Telematics, DG XIII/C4,
Commission européenne, avril 1994.
19. Centre of Advanced Technologies in Image
Analysis, Chaire d’anatomie pathologique
Faculté de médecine, Université de La Laguna
38071 Tenerife, Îles Canaries
Tél. : +34 22 642 015
Fax : +34 22 641 8556

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