La Roue Libre La vélo

La Roue Libre La vélo-école du Havre
Adhésion stage enfant 2015
Enfant :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
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Parent / tuteur
Nom :
Adresse :
Prénom :
Tel : ---/---/---/---/---
Mobile : ---/---/---/---
Inscription au stage vélo :
Semaine du : ……… /…………./2015 au ………/………./2015
Lieu du Stage : gymnase la Hall sportive de la mare Rouge au Havre
Les horaires du stage sont de 10h à 12h
Matériels fourni par l’association : vélo et casque et gilet
Montant de l’inscription : 50 euros pour 5 jours de stage
Recommandations des parents en cas de problème
Allergie à un médicament :............................ à un aliment : …..............................
Autres précisions médicales : …........................................................
Personne à prévenir en cas d'urgence :
Nom/Prénom : …........................................................................... Tel : …..................................
Si aucun représentant légal n'a pu être joint, j'autorise les personnes responsables et/ou les services
médicaux, à procéder à toute intervention nécessaire : consultation médicale, transport à l'hôpital et
retour
Oui
Non Date :………………………………. Signature
Montant réglé ……….€ - le ……/……./ 2015
Montant réglé ……….€ - le ……/……./ 2015
Espèce
Espèce
La banque : ………………. chèque n°………………..
La banque : ………………. chèque n°………………..
NB : Toute annulation en cours de stage est non remboursable
La Roue Libre
3 Rue Bonnivet 76600 Le Havre
Tel : 09 84 11 52 95 – www.la-roue-libre.com – [email protected]