FALL SCALE ASSESSMENT RECORD

FALL SCALE ASSESSMENT RECORD - MORSE
ÉCHELLE DE CHUTES MORSE – FORMULAIRE DE COLLECTE DE DONNÉES
Primary Diagnosis/Diagnostic primaire :
Secondary Diagnosis/Diagnostic secondaire :
Circle/Encercler
Score
MORSE Fall Scale Category
Yes/Oui
Caté go rie de l’é chelle de c hu tes Morse
1.
Patient has a history of falling
Le patient/la patiente a des antécédents de chutes
No/Non
No/Non
Yes/Oui
0
25
2.
Patient has a secondary diagnosis
Le patient/la patiente a un diagnostic secondaire
No/Non
Yes/Oui
0
15
3.
Patient uses ambulatory aid (Le patient/la patiente utilise une aide à la
marche)
none/bedrest/nurse assistant(aucune/repos au lit/aide infirmière)
crutches/cane/walker (béquilles/canne/marchette)
holds on to furniture (se tient aux meubles)
Patient is attached to equipment
Le patient/la patiente est relié de l’équipement
Yes/Oui
Yes/Oui
Yes/Oui
0
15
30
No/Non
Yes/Oui
0
20
4.
5.
6.
Patient Score
Score du patient
/de la patiente
Patient’s Gait/Transferring (Démarche/Transfert du patient/de la patiente)
Normal/bedrest/immobile ((normal/repos au lit/immobile)
Yes/Oui
0
Weak (Faible)
Yes/Oui
10
Impaired (restreint)
Yes/Oui
20
Patient’s Mental Status (État mental du patient/de la patiente)
Oriented toward own ability(Connaît ses propres capacités)
Yes/Oui
0
Overestimates/forgets limitations (Surestime/oublie ses limites)
Yes/Oui
15
Total Patient Score/du patient/de la patient(e)
Risk Level
Ni vea u de risq ue
No Risk/Aucun risque
Morse Fall Score
Sco re de l’éc helle de
chutes Mo rse
0-24
Low Risk/Faible risque
25 – 50
High Risk/Risque élevé
> 51
Date:
Form # DC 750174 R
Time/Heure:
Action
Mesu res
Universal Fall Prevention Interventions
Interventions universelles de prévention des chutes
Fall Prevention Interventions
Interventions de prévention des chutes
High Risk Fall Prevention Interventions
Interventions de prévention des chutes – situations à risque élevé
Recorder’s Signature/
Signature de la personne qui a rempli ce formulaire
06 Oct 2004
FALL SCALE ASSESSMENT RECORD - MORSE
ANTÉCÉDENTS ET MISE À JOUR DE L’ÉVALUATION
DU PATIENT/DE LA PATIENTE – ANNEXE