Nouvelle adresse.
Transcription
Nouvelle adresse.
Formulaire de déménagement 1 – VOTRE NOUVELLE ADRESSE Page 1 de 2 Utilité du présent formulaire: Sur ce formulaire, vous pouvez inscrire les données à transmettre à votre fournisseur en électricité ou en gaz naturel au moment de votre installation à votre nouvelle adresse. Une fois ce formulaire complété, vous pouvez transmettre les données à votre fournisseur par téléphone, par fax, par courrier postal ou via le site web, et cela dans la semaine suivant la réception des clés de votre nouvelle habitation. Ce formulaire n’est pas un contrat. Données personnelles Les données concernant le raccordement au gaz naturel ne doivent être complétées que si vous disposez d’un raccordement au gaz naturel et que si votre fournisseur de gaz naturel et votre fournisseur d’électricité sont deux personnes distinctes. Si vous étiez déjà alimenté en gaz et/ou électricité avant le 1er janvier 2007, et que vous n’avez pas conclu de contrat avec un fournisseur d’énergie, vous êtes fourni par un fournisseur désigné par votre intercommunale. Dans ce cas, faites suivre le nom de votre fournisseur de la mention « fournisseur désigné ». Celui-ci peut continuer à assurer votre fourniture en énergie à votre nouvelle habitation sans qu’aucun contrat ne doive être signé. prénom et nom: numéro de téléphone 0 pendant les heures de bureau ou numéro de GSM: fournisseur(s) ou 0 4 électricité: gaz naturel: numéro(s) client électricité: gaz naturel: Votre nouvelle adresse rue: code postal: numéro: boîte: localité: Date de réception des clés de la nouvelle habitation Il s’agit de la date à partir de laquelle vous consommez de l’énergie à votre nouvelle adresse. A partir de cette date, vous devez donc payer votre consommation d’électricité et de gaz naturel. date: jour: mois: année: 2 0 1 Raccordement à l’électricité Données administratives Le numéro EAN du raccordement à l’électricité à votre nouvelle adresse figure sur les factures d’électricité de l’ancien occupant. Le numéro EAN comprend dix-huit chiffres: Numéro EAN raccordement 5 électricité: 4 1 4 4 Cochez la case correspondante en cas d’installation dans un logement neuf ou de présence momentanée de scellés à votre nouvelle adresse. j’emménage dans un logement neuf des scellés sont momentanément apposés sur le compteur Relevé de compteur Pour le relevé de compteur, complétez uniquement les chiffres figurant avant la virgule. Les données concernant le compteur de nuit et le compteur exclusif de nuit ne doivent être complétées qu’en présence de tels compteurs. En cas de non-communication au fournisseur des données figurant dans le présent formulaire dans la semaine suivant la date du déménagement, votre société de comptage procédera à une estimation des relevés. Cette estimation constituera le point de départ des relevés pour votre facturation. type de compteur numéro du compteur compteur de jour: compteur de nuit: compteur exclusif de nuit: 2 relevé de compteur Formulaire de déménagement 1 – VOTRE NOUVELLE ADRESSE Page 2 de 2 Raccordement au gaz Cette rubrique ne doit être complétée que si vous disposez d’un raccordement au gaz naturel. Données administratives Le numéro EAN du raccordement au gaz naturel à votre nouvelle adresse figure sur les factures de gaz naturel de l’ancien occupant. Vous pouvez également obtenir cette information auprès de l’exploitant du réseau. Le numéro EAN comprend dix-huit chiffres: Numéro EAN raccordement au 5 gaz naturel: 4 1 4 4 Cochez la case correspondante en cas d’installation dans un logement neuf ou de présence momentanée de scellés à votre nouvelle adresse. j’emménage dans un logement neuf des scellés sont momentanément apposés à ma nouvelle adresse Relevé de compteur Pour le relevé de compteur, complétez uniquement les chiffres figurant avant la virgule. En cas de non-communication au fournisseur des données figurant dans le présent formulaire dans la semaine suivant la date du déménagement, votre société de comptage procédera à une estimation des relevés. Cette estimation constituera le point de départ des relevés pour votre facturation. type de compteur numéro du compteur relevé de compteur Compteur gaz naturel Signatures Je certifie que les données figurant dans le présent formulaire sont correctes et seront transmises dans les plus brefs délais à mon fournisseur. Signature du nouvel occupant Je certifie que les relevés sont corrects. Concernant cette habitation, j’informerai également mon fournisseur du déménagement à l’aide du Formulaire de déménagement 2. Signature prénom et nom ancien locataire ancien propriétaire bailleur 3