Gynécologie de l`adolescente

Gynécologie de l’adolescente
27 janvier 2012
PROBLEMES GYNECOLOGIQUES DE L’ADOLESCENTE
Expert : Docteur Odile GAGNEUR
Formateur : Docteur Agnès CANDELIER RUELLE
- EPU Amiens Sud : Association de formation médicale - Loi du 1er juillet 1901 - Siège social : 12 place du général de Gaulle 80160 Conty -
Gynécologie de l’adolescente
27 janvier 2012
SOMMAIRE
Cas cliniques
La consultation gynécologique de l’adolescente
I.
L’interrogatoire
II.
L’examen clinique
III.
L’oubli de pilule
Les dysménorrhées
I.
Les dysmenorrhées primaires
II.
Les dysménorrhées secondaires
Les méno métrorragies
Pathologie mammaire de l’adolescente
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Gynécologie de l’adolescente
27 janvier 2012
Pré tests :
Vrai
Faux
1 – Une adolescente qui présente des cycles irréguliers
après ses ménarches doit bénéficier d’un bilan hormonal
X
2 – Des métrorragies sous pilule les 3 premiers mois de la
prise imposent un bilan gynécologique
X
3 – On peut prescrire une contraception hormonale
d’urgence quand le rapport sexuel non protégé date de 4
jours
X
4 – Dans la dysménorrhée primaire, les douleurs
apparaissent au troisième jour des règles
5 – Les ménométrorragies très abondantes de
l’adolescente sont une indication d’un traitement par
progestatifs
X
X
6 – L’autorisation parentale est indispensable pour une
prescription de contraception hormonale avant 15 ans
7 – La pose d’un DIU est une méthode de contraception
possible chez l’adolescente nulligeste
8 – La palpation d’un nodule mammaire chez
l’adolescente impose une mammographie
NSP
X
X
X
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Cas clinique n°1
Justine est tête en l’air, elle prend une pilule OP combinée monophasique et a oublié la pilule n°10,
elle s’en rend compte 6 h après l’heure habituelle de prise de son comprimé. Elle a eu un rapport
sexuel 48 h auparavant.
1) Y a-t-il un risque de grossesse ?
Réponse : non car pilule combinée et décalage par rapport à l’heure habituelle < 12 h
2) Que doit-elle faire ?
Réponse : prendre le comprimé oublié dès qu’elle s’en aperçoit et poursuivre le traitement à
l’heure habituelle.
3 mois plus tard elle vous rappelle car elle a encore oublié sa pilule et s’en est aperçue le lendemain
soir, soit 15 h après la prise de son dernier comprimé. Elle a eu un rapport sexuel la veille.
1) y a-t-il un risque de grossesse ?
Réponse : oui car décalage > 12 h et rapport sexuel la veille.
2) que doit-elle faire ?
Réponse : - prendre une contraception d’urgence
Ex : Norlevo® en vente libre (jusqu’à J3 après le rapport sexuel)
Ellaone® remboursée et sur prescription (jusqu’à 5 jrs après rapport sexuel
- prendre le comprimé oublié et terminer la plaquette
- prendre une 2ème méthode de contraception non hormonale dans les 7 jours
suivants (ex : préservatifs)
3) que lui conseillez-vous ?
Réponse : les oublis sont fréquents et il existe un risque de grossesse non désirée. Vous
informez Justine sur les autres méthodes de contraception, leurs avantages et inconvénients.
(Patch OP, anneau, implant…)
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Cas clinique n°2
Anne vous consulte pour des règles très abondantes. Elle n’a pas d’antécédents
médicochirurgicaux particuliers.
Elle est réglée depuis un an, ses règles durent 7 jours et sont très douloureuses surtout la veille et le
premier jour .Elle vous parait pâle et fatiguée.
1) Conduite à tenir et hypothèses diagnostiques
Réponse : interrogatoire : contraception ? rapports sexuels ?
examen clinique : signes d’anémie, TA , ex hymen +/- ex gynéco
bilan paraclinique : NFS, ferritine , béta HCG , (bilan de coagulation si notion de
troubles hemorragiques familiaux ou personnels )
Hypothèses diagnostiques : - grossesse jusqu’à preuve du contraire
-ménométrorragies fonctionnelles
2) Le bilan sanguin retrouve une hémoglobine à 11g et une ferritinémie à 5, quel traitement proposez vous ?
Réponse : - antifibrinolytique : Acide Tranxénamique (2 à 3 g pr jr )
-Progestatifs du 16ème au 25ème jr du cycle pendant 6 à 12 mois
Duphaston® 10 2cp /jr
Lutéran® 10 1cp/jr
Lutényl® 1cp/jr
Satisfaite de vous Anne vous recommande à sa meilleure amie qui a aussi « des problèmes avec ses
règles ».Elle est âgée de 17ans est vierge et réglée depuis l’âge de 12ans. Ses cycles étaient
jusqu’alors réguliers, ses règles d’abondance normale pendant cinq jours .Depuis six mois elle
présente des douleurs au deuxième et troisième jour de ses règles avec une pesanteur pelvienne et
des troubles du transit.
3) Conduite à tenir et hypothèses diagnostiques
Réponse :
•
Interrogatoire : intensité douleur, localisation, signes associés
•
Examen clinique : peu contributif (vierge)
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•
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Bilan paraclinique :
o
écho pelvienne
L’écho pelvienne retrouve un utérus antéfléchi et des masses latéro-utérines droites finement
échogènes de 25 et 50 mm de diamètre.
•
Diagnostic : endométriose
•
En fonction des SF associés (digestifs ou urinaires IRM)
4) Quel traitement proposez-vous ?
Réponse :
coelioscopie pour kystectomie et bilan lésionnel
traitement médical
1.
+Oestro-progestatifs en continu +/-AINS +++
2.
progestatifs en continu ou 20 jours par mois (norprégnanes)
3.
Acétate de ciprotérone + oestrogénes
4.
Agonistes LHRH (après 16ans et jamais en première intention)
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Cas clinique n°3
Madame X vous appelle car sa fille Sophie âgée de 14ans a une boule dans le sein. Docteur rassurez
moi ce n’est pas un cancer ?
1) Que lui répondez-vous ?
Le cancer du sein est rarissime à l’adolescence ( < à 0.1% de l’ensemble des cancers du sein).
2) Que faites-vous ?
Interrogatoire : ANTCDS personnels et familiaux de cancer
examen clinique : palpation (caractéristiques du nodule, sensibilité, adénopathies….)
Vous percevez un nodule ferme, mobile, régulier non douloureux de 2 cm de diamètre du sein droit.
Vous faites réaliser une échographie mammaire +/-cytoponction
3) Quelle est votre hypothèse diagnostique et quel traitement proposez-vous ?
Le radiologue vous répond : adénofibrome typique
Vous préconisez une surveillance clinique et échographique à 6 mois puis tous les ans.
4) Peut-on lui prescrire une contraception orale ?
Oui , une pilule oestroprogestative ou progestative
Sophie est maintenant rassurée, mais ses seins sont douloureux dés quelle est réglée. Elle prend
DAILY Gé®.
1) Que lui conseillez-vous ?
Une pilule moins dosée en oestrogénes (exemple LeeLo gé®,Jasminelle®,Yaz®…)
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La consultation gynécologique de l’adolescente :
I.
L’interrogatoire
Antécédents familiaux
• Cardiovasculaires (thromboemboliques)
•
Métaboliques (diabète dyslipidémie)
•
Carcinologiques
Antécédents personnels
•
Cardiovasculaires (thromboemboliques)
•
Métaboliques : lipidiques et diabétiques
•
Hépatiques
•
Cancers hormono-dépendants
•
Tabac
•
Médicaments
•
Les antécédents chirurgicaux
•
Les antécédents gynéco-obstétricaux
•
Nature des cycles
•
Grossesses
•
Notion d’infection génitale basse et haute
•
La sexualité
Suivi gynécologique
Plaintes fonctionnelles
II.
L’examen clinique
•
Prise de TA
•
Poids et taille.IMC
•
Examen général
•
Examen gynécologique non indispensable chez l’adolescente mais doit être
proposé et expliqué
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•
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est systématique si
•
Plainte fonctionnelle
•
Notion de rapports sexuels non protégés
•
Demande de l’adolescente pour s’assurer de sa normalité
•
L’examen clinique :
•
Palpation de l’abdomen
•
Inspection vulvaire
•
Examen au spéculum
•
Pas de FCV chez l’adolescente
•
Le Toucher vaginal
•
L’examen des seins
Consigner toutes les données sur le dossier
Information
Des différents moyens de contraception, comprendre les craintes, reformuler, s’assurer que
l’information soit comprise
En l’absence de contre indication la contraception OP remboursée de 2eme génération est la
contraception de 1ère intention
Information sur oubli de pilule et contraception d’urgence
Cas particulier de l’adolescente
Prévention éducation
Statut vaccinal vis à vis de l’hépatite B et de la rubéole
Information sur les infections sexuellement transmissibles
Information sur la vaccination HPV
Conseils diététiques en cas de surpoids
tabac
Recommandations vaccination HPV 09 03 2007
Adolescente de 14 ans
Jeune fille de 15 à 23 ans en l’absence de rapport sexuel ou dans l’année qui
suit le premier rapport sexuel
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III. L’oubli de pilule
Oubli ou décalage de la prise de la pilule
par rapport à l’heure habituelle
▼
≤ 3 h si pilule micro progestative
ou
≤ 12 h si pilule combinée
▼
Prendre immédiatement le comprimé
oublié
▼
Poursuivre le traitement à l’heure
habituelle (même si 2 comprimés
doivent être pris le même jour)
▼
> 3 h si pilule micro progestative
ou
> 12 h si pilule combinée
(sauf mention spéciale de l’AMM)
▼
Prendre immédiatement le comprimé
oublié
▼
Poursuivre le traitement à l’heure
habituelle (même si 2 comprimés
doivent être pris le même jour)
▼
En cas de rapport sexuel dans les 7
jours suivants, utiliser simultanément
une seconde méthode contraceptive
non hormonale (ex. préservatifs)
▼
En cas de pilule combinée si la
période de sécurité de 7 jours avec
préservatifs s’étend au-delà du
dernier comprimé actif de la
plaquette en cours, supprimer
l’intervalle libre et démarrer la
plaquette suivante le jour suivant la
prise du dernier comprimé actif
▼
Par précaution, si un rapport sexuel a
eu lieu dans les 5 jours précédant
l’oubli, ou si l’oubli concerne au
moins 2 comprimés, utiliser une
méthode de rattrapage (si le délai
d’efficacité de cette méthode n’est
pas dépassé) (accord professionnel)
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Pour les pilules combinées, après que l’« intervalle libre » (sans comprimé ou avec comprimés
inactifs) a été supprimé et les éventuels comprimés inactifs jetés, il est probable qu’aucune
hémorragie de privation ne survienne avant la prise des comprimés inactifs de la 2e plaquette. La
consultante peut cependant présenter des saignements sous forme de spotting. Si la
consultante ne présente pas d’hémorragie de privation à la fin de la 2e plaquette, le risque de
grossesse doit être écarté à l’aide d’un test adapté.
Contraception d’urgence :
•
N’est pas une contraception au long cours
•
Implique une info sur tous les moyens de contraception
•
NORLEVO 1,5 ®
•
•
•
en vente libre en pharmacie/remboursée chez les mineures
•
1 cp Norlevo (dosé à 1,5mg de lévonorgestrel)
•
Jusqu’à J3 après le rapport sexuel
•
1cp le plus tôt possible
•
Pas de contre indication
•
Effets secondaires
•
Si retard de règles de plus de 5 jours ß-HCG
ELLAONE ® acétate d’ulipristal
•
remboursée 65% sur prescription
•
Selective Progestérone Receptor Modulator(SPRM)
•
Jusqu’à 5 jours après le rapport sexuel
•
Contre indication : grossesse, insuffisance hépatique sévère
•
Chez l’adolescente : aucune étude
•
Règles peuvent survenir 7 jours avant ou 7 jours après
•
Si retard de règles > 7 jours ß-HCG
•
Préservatifs jusqu’aux règles suivantes
Le DIU post coïtal +++
•
Jusqu’à 5 jours après l’ovulation
•
Y compris chez la nulligeste et l’adolescente
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•
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DIU au cuivre
CAT en cas de demande de contraception d’urgence
• 1- adolescente sans contraception
•
Bien interroger (DDR , métrorragies, combien de RS non protégés +++)
•
Au moindre doute examiner et/ou HCG urinaire ou plasmatique
•
Donner ou ordonnance de Norlevo®
•
Associer contraception +++ méthode quick start et préservatif 7 jours
• 2 - adolescente qui a oublié sa pilule
•
Bien interroger
•
Eliminer grossesse
•
Norlevo®
•
Information des autres moyens de contraception (implant)
•
Finir plaquette avec préservatif
•
Ou implant d’emblée et protection 7 jours
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Dysménorrhées :
I.
Dysménorrhée primaire
•
1 adolescente sur 2
•
6 à 12 mois après les 1 ères règles
•
Plus les ménarches sont précoces plus la dysménorrhée est sévère
•
J-1 à j 2 du cycle
•
À type de crampe
•
Examen clinique normal
•
Examen complémentaire inutile
•
Ttt: rassurer
–
Antalgiques simples (paracétamol)
–
Anti spasmodiques
–
Anti prostaglandines +++
–
Anti gonadotropes +++
OP de 3ème génération de préférence : effet myorelaxant, diminution des
prostaglandines intra myométriales et de la sensibilité aux récepteurs.
Si contre indication : progestatifs 20 jours par mois ou micro progestatifs
anti gonadotropes
Cas particulier des dysménorrhées des malformations utérines :
• Présente d’emblée dès les ménarches maxi à J2 J3
•
D’aggravation progressive
•
Examen
– Masse pelvienne sus pubienne
•
Echo +/- IRM
•
Tt
–
Chirurgical
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•
Malformation utéro vaginale
•
Utérus pseudo unicorne
•
Hemivagin borgne
II.
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Dysménorrhée secondaire
–
2 à 3 ans après les ménarches
–
Peut apparaître à J 3 du cycle
–
Plus elle débute tard dans la vie plus elle a de chance d’être organique
–
Les causes:
•
Endométriose
•
Dystrophie ovarienne
•
Séquelles d’infection génitales
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L’endométriose :
• 2 à 6 % des adolescentes
•
•
•
2 pics de fréquence
–
Post puberté immédiat souvent associée à une malformation obstructive
–
> 17 ans
Quand y penser
–
Dysménorrhée résistante aux OP et AINS
–
Dysménorrhée associée à des douleurs pelviennes non liées au cycle ,urinaire ou
digestives
–
–
Dysménorrhée 2aire tardive d’aggravation progressive
+/- dyspareunie profonde, douleur à la défécation
SF
•
Dg positif est clinque+++
•
Paraclinique
– écho
– coelio
– parfois aidée d’une IRM dans les endométrioses profondes ou malformations utérines
•
Echographie pelvienne
– normale
–
Endométriome ovarien
•
L’endométriose
•
Traitement
– De la malformation chirurgie et régression des lésions
–
•
Coelioscopique des lésions endométriosiques
Traitement médical
– OP en continu +/- AINS
– Progestatifs en continu ou 20j / mois
• Nor Pregnanes
• Acétate de Cyprotérone et œstrogènes
– Agonistes LH RH
• Jamais de 1ère intention
• Après 16 ans
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Syndrome des ovaires polykystiques
• Douleurs en phase lutéale qui se prolongent pendant les règles
•
SF d’hyperandrogénie
– Acné rétentionnelle et inflammatoire précoce
– Hirsutisme
•
Spanioménorrhée +++
•
Obésité abdominale
•
Recherche de facteurs de risques :
– pubarche précoce < 8ans; petit poids de naissance; ATCD familiaux.
•
Critères cliniques de Rotterdam 2003 pour le diagnostic de SOPK
– 2 critères sur les 3 critères suivants
• Oligo, anovulation
• Hyper androgénie clinique ou biologique
• Echographie
•
Spanioménorrhée
oligoménorrhée : SOPK
•
Prise en charge
– Rassurer
– Ne pas parler d’infertilité
– Bilan non urgent
•
Prise en charge dermatologique et cosmétologique
•
Prise en charge diététique+++ et activité physique
•
OP à la Drospérinone en l’absence de contre indication
•
Progestatifs (Acétate de Cyprotérone).
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Meno-métrorragies :
1. Définition
–
–
–
–
2 à 5% des adolescentes
Durée > 7 jours
> 1 fois /24 jours
> 6 protections /jour
•
Maturation axe hypothalamo hypophysaire dans les 2 ans après les ménarches
•
Cycle anovulatoire prolifération endométriale inappropriée saignements longs et
abondants
2. Bilan clinique
–
Interrogatoire
• ATCD familiaux d’anomalies de l’hémostase
• Activité sexuelle
• Douleur
• Maladie chronique
–
Examen clinique
• Vulve, hymen
• Confirme l’origine endo vaginale du saignement
• +/- TR TV vaginoscopie
3. Bilan paraclinique.
–
–
Bilan biologique
•
HCG au moindre doute
•
NFS et bilan de coagulation si suspicion d’anomalie de l’hémostase
Echographie par voie sus-pubienne
•
Souvent normale
4. Etiologies :
20 % des cas : cause organique
La grossesse
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Anomalies de l’hémostase (10%)
– Willebrandt , thrombophilie, déficit en facteur V,VII,X…
– Ce sont des ménorragies+++
– Si troubles hémorragiques sévères dès les 1ers cycles 50 % de troubles de la
coagulation
Pathologies endocriniennes
–
–
–
–
Hypothyroïdie
Hyper prolactinémie
Cushing…
Etiologies
Causes gynécologiques
– Infections
• Vulvo-vaginites, (corps étranger)
• Métrorragies peu abondantes associées à des leucorrhées
–
Tumeurs bénignes
• Polype muqueux du col utérin
–
Tumeurs malignes
• Sarcome vaginal, tumeur ovarienne
–
DES syndrome
• Adénose vaginale et adénocarcinome à cellules claires du vagin
–
Liées à la contraception
• Micro progestatifs
• Etiologies
Méno métrorragies fonctionnelle
– 80 % des métrorragies de l’adolescente
– Diagnostic d’élimination
– Dys ou anovulation
– Échographie pelvienne
• Hypertrophie de l’endomètre liée à l’insuffisance lutéale
• Atrophie de l’endomètre liée à une absence totale de sécrétion hormonale
5. Traitement
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Métrorragies organiques
– Ttt de la cause
•
Métrorragies fonctionnelles et métrorragies liées à un trouble de l’hémostase
– Traitement de la carence martiale
– Traitement hormonal et médical des métrorragies
Guidé par le taux d’hémoglobine
•
Formes mineures : Hb > 11g / dl
– Anti fibrinolytique : Acide Tranxenamique (2 à 3 g / j)
– Progestatifs du 16 au 25 ème jour du cycle pendant 6 à 12 mois
• Duphaston 10 ® 2cp /j
• Lutéran 10 ® 1 cp /j
• Lutényl 1 cp ® / j
•
Formes modérées : Hb entre 8 et 11 g /dl
– Anti fibrinolytique : acide tranxenamique (2 à 3 g / j)
– OP 2 ème génération à 30 ,35, 50 µg EE pendant 3 à 6 cycles puis relais avec un
progestatif 16- 25 / 12 mois
•
Formes sévères : Hb <8 g / dl
– Hospitalisation et possible transfusion
– OP à 30 µg EE monophasique
• 1cp / 6h / 48 h
• 1cp / 8h / 24 h
• 1cp / 12 / 24 h
• Puis fin de plaquette et poursuite OP pendant 6 mois
• Relai progestatif Pregnane ou Nor Pergnane/ 6 à 12 mois
•
–
Si insuffisant (non amélioration en 24 h) Stédiril®
• 1cp / 8 h / 24h
• 1cp / 12 h / 24h
• 1cp / 24h et finir la plaquette
–
Y associer Anti fibrinolytique : Acide Tranxenamique (2 à 3 g / j) et anti émétique
• Traitement médical des métrorragies
Si formes sévères, anomalies graves de l’hémostase
– Progestatifs Nor Pregnanes en continu
– Willebrandt : association au Minirin® possible
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Pathologie mammaire de l’adolescente :
I.
Nodule du sein
Le cancer du sein est rarissime à cet âge : inférieur à 1% des tumeurs malignes de l’adolescente et
inférieur à 10 % de l’ensemble des cancers du sein.
Il s’agit le plus souvent d’un adénofibrome : tumeur bien limitée, mobile, non ou légèrement
douloureuse de quelques centimètres de diamètre.
Diagnostic : échographie +/- cytoponction.
Conduite à tenir : . surveillance échographique à 6 mois puis tous les ans.
. exérèse chirurgicale en cas de doute diagnostic.
II – Asymétrie mammaire
La durée de la croissance mammaire est d’environ 3 ans. On peut proposer une chirurgie mais au
moins 2 ans après le début de la puberté.
Importance d’un délai de réflexion.
III – Ecoulement mamelonnaire
Bilatéral et plurigalactophorique : bilan d’une galactorrhée (dosages hormonaux, IRM cérébral…).
Unilatéral et unipore : ectasie galactophorique :
-Souvent au moment de l’installation des règles
- Parfois petit nodule mamelonnaire associé
- Ne rien faire, disparaît spontanément
Périaréolaire d’un tubercule de Montgomery :
- Ne rien faire
VI – Mastodynies
Tension douloureuse des seins juste avant et au début des règles.
-Traitement : . pilule moins dosée en œstrogène
. Progestogel®
MESSAGES
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Oubli de pilule : . <12 heures : pas de risque de grossesse, prendre le comprimé oublié et continuer la
plaquette
. >12 heures : contraception d’urgence, rapport protégé, ± ßHCG
Dysménorrhée primaire : la veille et le premier jour des règles
Dysménorrhée secondaire : au 2ème et 3ème jour après les règles
Ménométrorragies de l’adolescente : toujours éliminer une grossesse
Jamais de mammographie en première intention chez l’adolescente
Mastodynie pilule moins dosée en œstrogènes
Ecoulement mammaire unilatéral rassurer
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