Page 1 Page 1 sur 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DE VIGNETTE

FORMULAIRE DE DEMANDE DE VIGNETTE
DE STATIONNEMENT 2016 RESIDENTS
Possibilité de déposer le formulaire (uniquement pour les paiements par chèque)
dans la boîte aux lettres mise à disposition à cet effet au Parking Peri
Retrait de la vignette au Service Domaine Public situé au 5, Avenue Aristide Briand
au 2è étage, du lundi au vendredi de 14h à 16h
(pièce d’identité obligatoire) – 72 h de délai de traitement
□ résidence principale
□ résidence secondaire
□ M. □ Mme □ Melle
NOM :…………………………………. PRENOM :…………………………………………
VOS COORDONNÉES EN RÉSIDENCE PRINCIPALE
Adresse : …………………………………………………………………………………………..
Code postal : …………………………..Ville :……………………………………………………
Tél. dom. : ……………………………… Tél. port. :………………………………………….....
E mail :………………………………………………………………………………………………
VOS COORDONNÉES EN RÉSIDENCE SECONDAIRE
Adresse………………………………………………………………………………………………
Code postal : 83270
VILLE : SAINT CYR SUR MER
Tél. dom :…………………
Tél. port. :…………………………………………..........
VOTRE DEMANDE
□ Première demande
□ Véhicule supplémentaire
□ Vignette 8 €
1er véhicule
□ Vignette 15 €
Véhicule supplé.
▼
▼
Immatriculation du véhicule
Votre règlement
□ Chèque à l’ordre du Trésor Public d’un montant de ……………Euros (€)
A joindre avec le dossier
□ Ou paiement en espèces uniquement au Bureau du Commerce, Renseignements et
Informations, du lundi au samedi de 9h à 13h
Déclaration sur l’honneur
Fait à St Cyr, le
Je soussigné(e), certifie sur l’honneur l’exactitude
des renseignements ci-dessus et en particulier
que l’adresse est bien celle de ma domiciliation
(pour les résidents)
Signature (lu et approuvé) :
Voir au verso les documents à fournir >>>
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VOS DOCUMENTS A FOURNIR, EN PHOTOCOPIES, JUSTIFIANT DU DOMICILE A
SAINT CYR SUR MER

TAXE D’HABITATION 2015
ou
POUR LES NOUVEAUX RESIDENTS :
le bail non manuscrit rédigé par une agence ou l’acte d’achat signé n-1
+
 FACTURE EDF
ou EAU
ou GAZ
DE MOINS DE 3 MOIS
+
 CARTE(S) GRISE(S)
+
 CHEQUE A L’ORDRE DU TRESOR PUBLIC à joindre au dossier
 ou espèces à remettre uniquement au Bureau du Parking Peri du lundi au vendredi
de 9h à 13h
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
DOSSIER RECU LE …………………………………………
COMPLET……OUI……………..NON……………………….
N° DE VIGNETTE……………………………………………..
VIGNETTE REMISE LE ………………………………………
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