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 EN ACTION POUR LA CAUSE Courses de 5 et 10 km et marche de 8 km au bénéfice de la Société Huntington du Québec. Informations générales de l’événement 
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Date : Samedi le 13 juin 2015 Endroit du départ : Dans le stationnement arrière du Studio Action‐Détente Adresse : 1033 avenue Bergeron, Saint‐Agapit Heure du départ : À partir de 9h, une confirmation de l’heure exacte de votre départ sera envoyée par courriel avant l’événement. Coût : Le montant minimum demandé est de 30$ par adulte et 5$ pour les 15 ans et moins. Tous les argents recueillis lors des inscriptions seront remis à la Société Huntington du Québec. Les participants pourront, à leur discrétion, amasser la somme qu’ils désirent remettre à la Société Huntington. Les participants peuvent débourser de leur poche ou bien se faire aider par leur famille, amis ou commanditaire de leur choix. Des reçus de don de charité seront envoyés par la poste aux donateurs. Lors de l’événement, un chandail (ou un bracelet pour les 15 ans et moins) ainsi qu’une carte cadeau de 25$ applicable sur les services d’annonces classées et de e‐boutiques sur iSPEEDZONE seront remis à tous les participants. Comment s’inscrire : Remplir le formulaire d’inscription et la décharge de responsabilité et les transmettre avec votre paiement de l’une des trois possibilités suivantes :  Déposer au comptoir du Studio Action‐Détente.  Poster à l’adresse suivante : INSCRIPTION – EN ACTION POUR LA CAUSE 1186, rue Centenaire, Saint‐Agapit, Qc. G0S 1Z0  Envoyer par courriel à l’adresse suivante (paiement par Visa seulement) : [email protected] La confirmation de votre inscription vous sera envoyée par courriel lors de la réception de celle‐ci. 
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Modes de paiement :  Chèque (au nom de la Société Huntington du Québec)  Visa  Argent (ne pas envoyer d’argent par la poste) Date limite d’inscription : Vous avez jusqu’au 15 mai pour envoyer votre inscription. EN ACTION POUR LA CAUSE Courses de 5 et 10 km et marche de 8 km au bénéfice de la Société Huntington du Québec. Formulaire d’inscription RENSEIGNEMENT DU PARTICIPANT : Prénom et nom :______________________________________ Date de naissance :_____________________ Adresse postale complète : __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Homme # téléphone :________________________________ Femme Adresse courriel :__________________________________________________________ CHOIX DU PARCOURS : GRANDEUR DU CHANDAIL : 8 km de marche Petit Grand 5 km de course Moyen Très grand 10 km de course ou bracelet (15 ans et moins) 30$ 5$ (15 ans et moins) PAIEMENT : Chèque (au nom de la Société Huntington du Québec) Argent Visa # de la carte : ___________________________ Autre : ________ $ date d’expiration :__________________ INFORMATION POUR L’ENVOI DES REÇUS AUX DONATEURS : NOM ADRESSE MONTANT DU DON EN ACTION POUR LA CAUSE Courses de 5 et 10 km et marche de 8 km au bénéfice de la Société Huntington du Québec. Décharge de responsabilité en cas d’accident ou autre événement L’événement EN ACTION POUR LA CAUSE recommande à tous les participants la prudence et la sécurité en portant les équipements requis et en respectant les règlements. Il appartient à chaque participant de s’assurer d’avoir les capacités physiques pour pratiquer cette activité. Je décharge et libère l’événement EN ACTION POUR LA CAUSE et chacun de ses organisateurs et partenaires de toutes responsabilités ou obligations à l’égard d’accidents, de négligence et de tout autre inconvénient pouvant survenir lors de ma participation à cette activité (pendant, avant ou après). Je suis conscient des risques inhérents à ma participation à la course à pied ou à la marche et j’accepte ces risques. En signant, je me désiste de certains droits légaux que je pourrais avoir contre les bénéficiaires. Je suis conscient que si je ne pouvais plus participer à l’événement, lors de la venue de celle‐ci, aucun remboursement ne me sera émis pour aucune raison que ce soit. Les sommes d’argent amassées par le participant seront remises à la Société Huntington du Québec en son nom. Signature du participant :___________________________________ Date :______________________ Prénom et nom en lettres moulées :___________________________________ Personne à contacter en cas d’urgence :_______________________________ #téléphone :_____________________________ MINEURS : SI VOUS AVEZ MOINS DE 18 ANS, LA SIGNATURE D’UN PARENT OU D’UN(E) TUTEUR(TRICE) EST OBLIGATOIRE : Je soussigné(e), ________________________, déclare et certifie par la présente, être le parent ou le (la) tuteur(trice) légal(e) de ______________________________. Le (la) signataire ainsi que le (la) participant(e), après s’être pleinement informés sur la nature de l’événement et des dangers et risques de celle‐ci, accepte pleinement toutes les conditions du formulaire. Le signataire donne son autorisation au (à la) participant(e) par la signature ci‐dessous. Signature : _________________________ Relation avec le (la) mineur(e) :________________________