Prévention MTEV en médecine Michèle-Paule Fiorentino

PREVENTION M.T.E.V
en MEDECINE
CHEST, Février 2012
Soirée AMNC 06/11/2012
Dr Michèle-Paule Fiorentino
FEVRIER 2012
Maladie Thromboembolique veineuse
Cohorte VITAE (VTE impact Assessment Group in Europe, 2007) dans 6 pays
d’Europe:
-environ 500 000 cas TVP/an
-300 000 cas EP/an
-370 000 décès annuel dus à MTEV
-60% cas MTEV : hospitalisés
Principales Recommandations MTEV, où les trouver:
-SFAR 2011 : prévention MTEV péri opératoire et obstétricale:
http://www.sfar.org
-SOR 2008 : Traitement curatif de MTEV chez patients atteints de cancer,
prévention et traitement des TV sur cathéter: http://www.sor-cancer.fr
-ACCP 2012 : recommandations on antithrombictherapy :
http://www.chestjournal.org
-AFFSAPS 2009: prévention et traitement de MTEV en médecine:
http://www.afssaps.fr
Prophylaxie en milieu médical
Cohen et al. ThrombHaemost2007;98:756-64
Prophylaxie en milieu médical
2006: 3 ETUDES CONTRE PLACEBO
6 – 14 Jours/40mg
6 – 14 Jours/ 5000UI
6 – 14 Jours/ 2,5mg
Définition des niveaux de preuve ACCP
Grade des RECO - Description
Qualité méthodologique en matière de preuve
GRADE 1A
Forte recommandation
Haut niveau de preuve
ECR sans limitation importante ou preuve de forte
puissance base sur des études observationnelles
GRADE 1B
Forte recommandation
Niveau de preuve moyen
ECR avec limitation importante (résultats discutables,
erreurs méthodologiques ou imprécises)
Exceptionnellement forte preuve résultant d’études
observationnelles
GRADE 1C
Forte recommandation
Niveau de preuve faible ou très faible
Études observationnelles ou de cas
GRADE 2A
Faible recommandation
Niveau de preuve de haute qualité
ECR sans limitation importante ou preuve de forte
puissance base sur des études observationnelles
GRADE 2B
Faible recommandation
Niveau de preuve moyen
ECR avec limitation importante (résultats discutables,
erreurs méthodologiques ou imprécises).
Exceptionnellement forte preuve résultant d’études
observationnelles
GRADE 2C
Faible recommandation
Niveau de preuve faible ou très faible
Études observationnelles ou de cas
ECR: études contrôlées randomisées
9ème Consensus ACCP 2012
Prophylaxie milieu médical
24 recommandations mais :
4 grade 1B
1 grade 1C
5 Grade 2B
14 Grade 2C : 80%
Prophylaxie en milieu médical
CHEST 2012
• PADUAR Prédiction du risque ETE
FR
Points
Cancer Actif
3
ATCD MTEV (Excepté TVS)
3
Mobilité réduite
3
Thrombophilie
3
Trauma et/ou Chir récents
(<1M)
2
Age Avancé (≥70)
1
Decompcard et/ou Respi
1
AVC ischémique
1
Infection aigue et/ou rhumato
1
Obésité (BMI ≥30)
1
TRT Hormonal
1
Haut risque
si Score >3
Barbar S et al. JTH 2010; 8:2450-7.
Prophylaxie en milieu médical CHEST 2012
Risque ETE
Risque Hémorragique
Reco
Faible risque
-
Contre prophylaxie
Haut risque
Haut
1B
Médicamenteuse:
HBPM, HNF (1 ou 2
1Bscut), fonda
Haut
Contre prophylaxie
médicamenteuse 1B
Haut
MEC (GCS ou CPI)
2C
Prophylaxie
médicamenteuse lorsque
risque maitrisé et si risque
ETE persiste
2B
Prophylaxie en milieu médical CHEST 2012 (2)
Pas de suggestion donnée pour le choix de molécule (HBPM, HNF 2 ou 3
inj, fonda).
Prendre compte:
- Préférence patient
- Facilité d’administration
- Compliance
- Coût(?)
CHEST 2012 : Critère hémorragique pris en considération en
prophylaxie chir mais niveau moindre en prophylaxie médicale
HNF 2 versus 3 injections : pas de différence significative sur différents
événements (TVP, EP, Décès, Hémorragie majeure).
RPC: Prophylaxie en milieu médical
AFFSAPS 2009
Patients de plus de 40 ans hospitalisés pour une durée >3 jours en raison:
- d’une décompensation cardiaque ou respiratoire aiguë
- ou d’une infection sévère, affection rhumatismale inflammatoire aiguë,
d’une affection inflammatoire intestinale, + 1 FR de MTEV notamment
: âge >75 ans, cancer, ATCD thrombo-embolique veineux, traitement
hormonal, insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique,
syndrome myéloprolifératif
Par extrapolation, une prophylaxie est proposée chez des patients ayant une
affection médicale aiguë comme précédemment définie avec le même degré
de sévérité, entrainant une restriction de mobilité de plus de 3 jours et non
hospitalisés (AP).
Prophylaxie en milieu médical
AFSSAPS 2009
Patients avec décompensation cardiaque, respiratoire ou
sepsis ou patho.inflammatoire + 1FDR…
Prophylaxie médicamenteuse: si Hospitalisation Grade A
si non hospitalisés AP
HBPM ou Fondaparinux préférables à HNF Grade B
Durée : 7 à 14 jours
Grade A
Durée prolongée à 1 mois NON recommandée sauf si risque
persistant
AP
Compression veineuse : 20 – 30 mm Hg suggérée dans
TOUS LES CAS, 7 – 14 jours
AP
Prophylaxie en milieu médical
HBPM versus HNF – AFSSAPS 2009
HBPM et Fondaparinux préférés a HNF: Grade B
- efficacité anti thrombotique et mortalité globale
- commodité emploi (1 injection, absence surveillance
plaquettaire)
- réduction hémorragies majeures (HBPM) confirmée en cas
d’ins rénale sévère (CrCl<30ml/mn)
- réduction TIH (Sous HBPM et surtout sous fondaparinux)
- coût ? HNF = 4.50 E/j HBPM or fonda 7,50 E/j
HNF, HBPM et fondaparinux en prévention de
MTEV en médecine
• HNF, Calciparine 5000 UI toutes les 12 heures
• Enoxaparine, Lovenox40mg, soit 4000 UI anti-Xa/0,4mL, 1
sous-cutanée/jour.
• Daltéparine, Fragmine, 5000 UI anti-Xa/0,2mL, 1 souscutanée/jour
• Fondaparinux, Arixtra2,5mg en 1 sous-cutanée/jour
Prophylaxie Mécanique milieu médical
CHEST 2012 :
Compression suggérée en cas de risque hémorragique mais non reco si
utilisation d’une prophylaxie médicale
AFSSAPS 2009 :
- CPI non évoquée: disponibilité, compliance?
- Compression élastique (GCS) 20-30mmHg recommandée en systématique
en association avec anticoagulants en 2009: alignement sur ACCP 2012
pas d’utilisation systématique?
CLOTS (1-2) Prévention MTEV et AVC, reconsidérée : pas d’effet bénéfique
significatif voir délétère en cas d’AVC.
Mais à l’encontre des données HAS (2010) sur la compression dans
prévention MTEV en médecine qui est conseillée hors AVC.
Denis et al.CLOTS trial 1 Lancet 2009;373:1958-65
CLOTS trial Collaboration Ann.Intern Med 2010;153:553-62
Durée Prophylaxie en milieu médical CHEST 2012
Prévention prolongée non recommandée
Nous suggérons la non extension du TRT prophylactique au
delà de la période d’immobilisation ou de la durée de séjour
en milieu hospitalier
:2B
Eve hémorragiques
EXCLAIM
MAGELLAN (Riva)
WORST
ETE Majeur
ADOPT (Apixa)
+
BEST
−
Prévention et Réanimation CHEST 2012
Grade 2C
• non au dépistage systématique des TVP par écho doppler
• Pour les patients en réa et qui sont à risque de MTEV :
prophylaxie par HNF ou HBPM
• Pour les patients à haut risque hémorragique une
prévention par contention ou CPI est recommandée jusqu’à
ce que le risque hémorragique diminue
Immobilisation chronique CHEST 2012
• Chez les patients immobilisés au long cours résidant
à domicile ou en maisons médicalisées: pas de
thromboprophylaxie systématique
2C
Bosson J-L et al. ArchIntern Med 2003;163:2613-8
Sellier E et al. J Am Geriatr Soc 2008;56:224-30
Prévention et Cancer – CHEST 2012
• Pas de prophylaxie systématique (HBPM ou HNF) chez les patients
atteints de cancer et qui n’ont pas de FDR supplémentaire de MTEV 2B
et contre l’utilisation prophylactique des AVK
1B
• Prévention médicamenteuse (HBPM ou HNF) en cas de tumeur solide +
FDR supplémentaire de MTEV et chez les patients à faible risque
hémorragique2B
• PAC :
– pas de prophylaxie systématique par HBPM ou HNF
– contre l’utilisation prophylactique des AVK
• FDR supplémentaires de MTEV chez les patients cancéreux:
–
–
–
–
–
ATCD MTEV
Immobilisation
Traitement hormonal
anti angiogéniques
Thalidomide, Lenalidomide
2B
2C
Prévention et Cancer
Prévention primaire : type de KT et technique d’insertion
Recommandations SOR 2008 - Afssaps 2009
Prévention et Voyage Longue Distance
ACCP . CHEST 2008
• En cas de voyage aérien de plus de 8 h il est
recommandé: pas de vêtements serrés au niveau des
jambes ou taille, éviter déshydratation, réaliser
régulièrement des contractions musculaires au niveau
des mollets, se lever toutes les 3h
:1C
• Voyageurs long courrier + FDR MTEV : utilisation bas
jarret compression (15 à 30mm Hg) ou une injection
HBPM dose préventive avant le départ
:2C
• Contre l’utilisation de l’Aspirine
:1B
Prévention et Voyage Longue Distance
ACCP - CHEST 2012
Changement ++++ Tout en grade 2C
• Vols longs courriers (> 6H) AVEC FDR MTEV :
-Mesures générales : Mobilisation fréquente, contractions musculaires
régulières ou choisir une place dans allée centrale
ET Compression élastique par bas jarret (15 – 30mm Hg) correctement posée
• Vols longs courrier SANS FDR de MTEV : Suggèrent la non utilisation de la
compression : MOBILISEZ VOUS!
• Vols long courrier pour tous les patients : pas d’aspirine ou de
thromboprophylaxie médicale
FDR: ATCD de MTEV, Traumatisme ou chirurgie récente, cancer, grossesse,
œstrogène, âge avancé, mobilité réduite, obésité sévère, thrombophilie