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WHOQOL-HIV Instructions Ce questionnaire vise à évaluer votre qualité de vie et votre ressenti par rapport à votre santé et aux autres domaines de votre vie. Vous devez répondre à toutes les questions. Si vous hésitez entre plusieurs réponses, choisissez celle qui vous semble la plus appropriée. Il s’agit souvent de votre premier choix. Gardez bien à l’esprit vos idées, vos attentes, vos plaisirs. Nous attendons que vous vous basiez sur votre vie au cours des deux dernières semaines pour répondre. Par exemple, en se basant sur les deux dernières semaines, une question pourrait être : « Dans quelle mesure vous inquiétez-vous pour votre santé » Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 Vous devriez entourer le nombre associé à la réponse qui correspond le mieux à l’intensité avec laquelle vous estimez avoir été inquiet par rapport à votre santé au cours des deux dernières semaines. Vous auriez entouré le chiffre 4 si vous estimiez que votre santé vous avait « beaucoup » inquiété au cours des 15 derniers jours. Lisez bien les questions et entourez le chiffre qui correspond à la réponse la mieux adaptée à votre sentiment. Merci pour votre aide Les questions suivantes portent sur la manière dont vous avez ressenti certaines situations au cours des deux dernières semaines. Par exemple : des sentiments positifs comme la joie ou le contentement. Si vous avez ressenti ces sentiments de manière extrêmement importante, vous entourerez le chiffre correspondant à « Extrêmement ». Si vous n’avez pas ressenti ces sentiments, vous entourerez le nombre qui correspond à « Pas du tout ». Si vous estimez que votre réponse se situe entre deux propositions, vous placez un cercle entre les deux chiffres. Les questions portent sur les deux dernières semaines. F1.2 (F1.2.1) Vous inquiétez-vous au sujet de votre douleur ou de votre inconfort? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F1.3 (F1.2.3) Dans quelle mesure est-ce difficile pour vous de gérer la douleur et l’inconfort? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F1.4 (F1.2.5) Dans quelle mesure ressentez-vous que la douleur (physique) vous empêche de faire ce que vous devez faire? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F2.2 (F2.1.3) Dans quelle mesure devenez-vous vite fatigué? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F2.4 (F2.2.4) Dans quelle mesure êtes-vous embêté par la fatigue? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F3.2 (F4.1.3) Avez-vous des difficultés pour dormir? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F3.4 (F4.2.3) Dans quelle mesure des problèmes de sommeil vous embêtent? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F50.1 (AF21) Dans quelle mesure êtes-vous ennuyés par des problèmes physiques déplaisants et liés à votre infection au VIH? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F50.2 (SF1.5) A quel point avez-vous peur de futures douleurs (physiques) éventuelles? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F50.4 (AF2.4) A quel point êtes-vous embêté par la crainte de développer des problèmes physiques? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F4.4 (F6.1.6) Ressentez-vous des sentiments positifs dans votre vie? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F4.1 (F6.1.2) Dans quelle mesure prenez-vous du plaisir dans votre vie? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F4.3 (F6.1.4) Envisagez-vous le futur de manière positive? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F5.3 Arrivez-vous à vous concentrer facilement? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F6.1 (F8.1.1) Dans quelle mesure vous valorisez-vous? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F6.2 (F8.1.3) Avez-vous confiance en vous? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F7.2 (F9.1.3) Vous sentez-vous inhibé par votre apparence? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F7.3 (F9.1.4) Votre apparence vous rend-elle inconfortable? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F8.2 (F10.1.3) Vous sentez-vous inquiet? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F8.3 (F10.2.2) Dans quelle mesure la tristesse ou la dépression interfère avec votre vie de tous les jours? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F8.4 (F10.2.3) Vous sentez-vous déprimé? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F10.2 (F12.1.3) Dans quelle mesure avez-vous de difficultés pour réaliser vos activités de la vie journalière? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F10.4 (F12.2.4) Etes-vous ennuyé par des limitations dans la réalisation de vos activités journalières? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F11.2 (F13.1.3) Dans quelle mesure avez-vous besoin de médicaments pour fonctionner dans votre vie quotidienne? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F11.3 (F13.1.4) Dans quelle mesure avez-vous besoin de traitement médical pour fonctionner dans votre vie quotidienne? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F11.4 (F13.2.2) Dans quelle mesure votre qualité de vie dépend-elle de l’emploi de médicament ou d’autres traitements médicaux? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F13.1 (F17.1.3) Eprouvez-vous de la solitude dans votre vie? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F15.2 (F3.1.2) Vos besoins sexuels sont-ils rencontrés? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F15.4 (F3.2.3) Etes-vous ennuyé par une difficulté quelconque dans votre vie sexuelle? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F16.1 (F20.1.2) Vous sentez-vous sécurisé dans votre vie quotidienne? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 16.2 (F20.1.3) Avez-vous le sentiment de vivre dans un environnement sécurisé? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F16.3 (F20.2.2) Etes-vous inquiet pour à votre sécurité? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F17.1 (F21.1.1) Votre habitation est-elle confortable? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F17.4 (F21.2.4) Aimez-vous l’endroit où vous vivez? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F18.2 (F23.1.5) Rencontrez-vous des difficultés financières? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F18.4 (F23.2.4) L’argent est-il une source d’inquiétude? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F19.1(F24.1.1) Avez-vous facilement accès à de bons soins médicaux? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F21.3 (F26.2.2) Appréciez-vous vos temps-libres? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F22.1 (F27.1.2) vivez-vous dans un environnement sain? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 f22.2 (F27.2.4) Etes-vous préoccupé par le bruit là où vous vivez? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F23.2 (F28.1.4) Dans quelle mesure rencontrez-vous des problèmes de transport? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 F23.4 (F28.2.3 Dans quelle mesure des difficultés liées aux transports vous limitent-elles? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement 1 2 3 4 5 Les questions suivantes visent à évaluer dans quelle mesure vous avez vécu ou vous étiez capable de faire certaines choses de manière complète au cours des deux dernières semaines. Exemple : des activités de la vie journalière telles que nettoyer, préparer à manger, s’habiller Si vous avez été capable de faire ces activités complètement, entourez le chiffre qui correspond à « Complètement ». Si vous n’avez pas du tout été capable de réaliser l’action proposée, entourez le chiffre qui correspond à « Pas du tout ». Si vous estimez que votre réponse se situe entre ces deux propositions, vous entourez un chiffre correspondant entre les deux extrémités. Les questions se rapportent aux deux dernières semaines. F2.1(F2.1.1) Avez-vous assez d’énergie pour votre vie de tous les jours? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F50.3 (AF2.3) Dans quelle mesure ressentez-vous que des problèmes physiques vous empêchent de faire des choses qui sont importantes pour vous? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F7.1(F9.1.2) Acceptez-vous votre apparence physique? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F10.1 (F12.1.1) Dans quelle mesure êtes-vous capable de mener à bien vos activités quotidiennes? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F11.1 (F13.1.1) Etes-vous dépendant de vos médicaments? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F14.1 (F18.1.2) Recevez-vous des autres le soutien que vous attendez? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F14.2 (F18.1.5) Pouvez-vous compter sur vos amis quand vous en avez besoin? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F51.1 (AF5.1) Vous sentez-vous accepté par votre entourage? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F51.3 (AF5.3) Vous sentez-vous accepté par votre communauté? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F51.4 (AF5.5) Vous sentez-vous aliéné par les gens qui vous entourent? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F17.2 (F21.1.2) La qualité de votre habitation rencontre-t-elle vos besoins? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F18.1 (F23.1.1 Avez-vous assez d’argent pour satisfaire vos besoins? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F20.1 (F25.1.1) L’information dont vous avez besoin dans votre vie au jour le jour est-elle disponible ? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F20.2 (F25.1.2) Dans quelle mesure avez-vous accès aux informations dont vous avez besoin? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F21.1 (F26.1.2) Avez-vous des opportunités pour des loisirs? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F21.2 (F26.1.3) Avez-vous la possibilité de vous détendre et de profiter? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F23.1 (F28.1.2) Avez-vous un moyen de transport adéquat? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 Les questions suivantes portent sur la manière dont vous avez été satisfait, heureux ou bien par rapport aux différents aspects de votre vie au cours des deux dernières semaines. Par exemple, concernant votre vie de famille ou l’énergie que vous avez. Déterminez dans quelle mesure vous êtes satisfait ou insatisfait avec les différents aspects de votre vie et entourez le chiffre correspondant. Les questions se rapportent aux deux dernières semaines. G2 (G2.1) Dans quelle mesure êtes-vous satisfait par rapport à votre qualité de vie? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 G3 (G2.2) En général, êtes-vous satisfait de votre vie? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 G4 (G2.3) Etes-vous satisfait de votre état de santé? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 F2.3 (F2.2.1) Etes-vous satisfait de l’énergie que vous avez? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 F3.3 (F4.2.2) Etes-vous satisfait par rapport à votre sommeil? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 F5.2 (F7.2.1) Etes-vous satisfait de votre capacité d’apprendre de nouvelles informations? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 F5.4 (F7.2.3) Etes-vous satisfait de votre capacité de prise de décision? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 F6.3 (F8.2.1) Etes-vous satisfait de vous même? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 F6.4 (F8.2.2) Etes-vous satisfait de vos capacités? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 F7.4 (F9.2.3) Etes-vous satisfait de votre apparence? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 F10.3 (F12.2.3) Etes-vous satisfait de votre capacité à réaliser vos activités de la vie journalière? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 F13.3 (F17.2.3) Etes-vous satisfait par rapport à vos relations personnelles? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 F15.3 (F3.2.1) Etes-vous satisfait de votre vie sexuelle? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 F14.3 (F18.2.2) Etes-vous satisfait du soutien que vous recevez de votre famille? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 F14.4 (F18.2.5) Etes-vous satisfait du soutien que vous recevez de vos amis? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 F13.4 (F19.2.1) Etes-vous satisfait du soutien que vous pouvez offrir aux autres? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 F16.4 (F20.2.3) Ets-vous satisfait par rapport à votre sécurité physique? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 F17.3 (F21.2.2) Etes-vous satisfait avec les conditions de votre habitation? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 F18.3 (F23.2.3) Etes-vous satisfait de votre situation financière? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 F19.3 (F24.2.1) Etes-vous satisfait de l’accès aux soins de santé dont vous disposez? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 F19.4 (F24.2.5) Etes-vous satisfait du système de sécurité sociale? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 F20.3 (F25.2.1) Etes-vous satisfaits des opportunités auxquelles vous avez accès pour apprendre de nouvelles compétences? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 F20.4 (F25.2.2) Etes-vous satisfait des opportunités auxquelles vous avez accès pour apprendre de nouvelles informations? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 F21.4 (F26.2.3) Etes-vous satisfait de la manière dont vous occupez vos temps libres? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 F22.3 (F27.2.1) Etes-vous satisfait de l’environnement physique qui vous entoure (bruit, climat, pollution…)? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 F22.4 (F27.2.3) Etes-vous satisfait du climat du lieu où vous vivez? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 F23.3 (F28.2.2) Etes-vous satisfait de vos possibilités de transport? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 Ni malheureux, ni heureux Heureux Très heureux 3 4 5 F13.2 (F17.2.1) Etes-vous heureux de vos relations familiales? Très malheureux Malheureux 1 2 G1 (G1.1) Comment estimez-vous votre qualité de vie? Très mauvaise Mauvaise Ni pauvre, ni bonne Bonne Très bonne 1 2 3 4 5 F15.1 (F3.1.1) Comment estimez-vous votre vie sexuelle? Très mauvaise mauvaise Ni mauvaise, ni bonne Bonne Très bonne 1 2 3 4 5 F3.1(F4.1.1) Que pensez-vous de votre sommeil? Très mauvais mauvais Ni mauvais, ni bon Bon Très bon 1 2 3 4 5 F5.1(F7.1.3) Comment estimez-vous votre mémoire? Très mauvaise mauvaise Ni mauvaise, ni bonne Bonne Très bonne 1 2 3 4 5 F19.2 (F24.1.5) Comment estimez-vous la qualité du service sociale à votre disposition? Très mauvais mauvais Ni mauvais, ni bon Bon Très bon 1 2 3 4 5 Les questions suivantes se rapportent à la fréquence avec laquelle vous avez ressenti ou vécu certaines choses, par exemple le soutien de votre famille ou de vos amis ou des sentiments négatifs tel de l’insécurité. Si vous n’avez pas ressenti ou vécu ces situations au cours des deux dernières semaines, vous entourez le chiffre qui correspond à « Jamais ». Si vous les avez vécues ou ressenties, entourez le chiffre qui correspond le mieux à votre réponse. Par exemple, si vous les ressentez toujours, entourez le chiffre qui correspond à « Toujours ». Les questions se rapportent aux deux dernières semaines. F1.1 (F1.1.1) Avec quelle fréquence souffrez-vous de douleur physique? Jamais Rarement Assez souvent Très souvent Toujours 1 2 3 4 5 F4.2 (F6.1.3) Vous sentez-vous généralement content? Jamais Rarement Assez souvent Très souvent Toujours 1 2 3 4 5 F8.1 (F10.1.2) A quelle fréquence avez-vous des sentiments négatifs tels qu’une mauvaise humeur, du désespoir, de la dépression, de l’anxiété? Jamais Rarement Assez souvent Très souvent Toujours 1 2 3 4 5 F51.2 (AF5.2) A quelle fréquence vous sentez-vous discriminé à cause de votre état de santé? Jamais Rarement Assez souvent Très souvent Toujours 1 2 3 4 5 Les questions suivantes se rapportent à votre travail. Travail signifie toute activité majeure que vous réalisées. Il inclut le volontariat, les études à temps-plein, l’entretien ménager, le fait de s’occuper des enfants et le travail payé ou non payé. Donc, le travail est utilisé ici comme toutes les activités qui occupent la majeure partie de votre temps et qui vous demande une grande part de votre énergie. Les questions se rapportent aux deux dernières semaines. F12.1 (F16.1.1) Etes-vous capable de travailler? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F12.2 (F16.1.2) Vous sentez-vous capable de réaliser vos devoirs? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F12.4 (F16.2.1) Etes-vous satisfait de votre capacité à travailler? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F12.3 (F16.1.3) Comment vous sentez-vous par rapport à votre capacité à travailler? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 Les questions suivantes portent sur la façon avec laquelle vous avez pu vous déplacer au cours des deux dernières semaines. Elles se rapportent à votre capacité à vous déplacer tels que vous déplacer pour faire des choses que vous aimeriez faire ou que vous avez besoin de faire. F9.1(F11.1.1) Comment vous déplacez-vous? Très mal mal Ni mal, ni bien Bien Très bien 1 2 3 4 5 F9.3(F11.2.2) Dans quelle mesure des difficultés de déplacement vous embêtent? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F9.4(F11.2.3) Dans quelle mesure des difficultés de déplacement affectent votre manière de vivre? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F9.2(F11.2.1) Dans quelle mesure êtes-vous satisfait de votre capacité de déplacement? Très insatisfait Insatisfait Ni insatisfait, ni satisfait Satisfait Très satisfait 1 2 3 4 5 Les quelques questions suivantes portent sur vos croyances personnelles et la façon dont elles affectent votre vie. Elles se rapportent à la religion, la spiritualité ou toute autre croyance personnelle. Une nouvelle fois, ces questions portent sur les deux dernières semaines. F24.1 (F29.1.1) Est-ce que vos croyances personnelles donnent un sens à votre vie? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F24.2 (F29.1.3) Dans quelle mesure sentez-vous que votre vie à un sens? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F24.3 (F29.2.2) Dans quelle mesure vos croyances personnelles vous aident-elles à faire face aux difficultés? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F24.4 (F29.2.3) Dans quelle mesure vos croyances personnelles vous aident-elles à comprendre les difficultés de la vie? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F52.2 (AF7.3) Dans quelle mesure êtes-vous ennuyé par les blâmes des personnes autour de vous par rapport au VIH? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F52.3 (AF7.4) Vous sentez-vous coupable d’être contaminé par le VIH? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F52.4 (SF6.8) Vous sentez-vous coupable quand vous avez besoin de l'aide ou des soins des autres? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F53.1 (AF8.1) Dans quelle mesure êtes-vous concerné par le fait que votre VIH rompt la lignée familiale et la génération future? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F53.2 (AF8.2) Dans quelle mesure êtes-vous préoccupé par la façon dont les personnes se rappelleront de vous lorsque vous serez mort? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F53.3 (AF9.4) Dans quelle mesure, le sentiment d’être accablé par le destin vous embête-t-il ? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F53.4 (SF8.5) Craignez-vous le futur? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F54.1 (AF10.1) Etes-vous inquiet par rapport à la mort? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F54.2 (AF10.3) Etes-vous inquiet de ne pas pouvoir mourir comme vous le souhaiteriez? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F54.3 (AF10.6) Etes-vous préoccupé par le lieu et la manière dont vous allez mourir? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F54.4 (AF10.7) Etes-vous préoccupé de souffrir avant de mourir? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 F52.1 (AF7.2) Vous culpabilisez-vous de votre infection à VIH? Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Complètement 1 2 3 4 5 Les questions suivantes portent sur l’importance des différents aspects de votre vie. Nous vous demandons de réfléchir à la manière dont ils affectent votre qualité de vie. Par exemple, une question sur l’importance du sommeil pour vous. Si le sommeil n’est pas important, vous entourez le chiffre correspondant à « Pas important ». Par contre si le sommeil est très important pour vous mais pas extrêmement, entourez le chiffre qui se rapporte à « Très important ». A l’inverse des questions précédentes, celle-ci ne se rapportent pas uniquement aux deux dernières semaines. ImpG.1 Comment décririez-vous l’importance de votre qualité de vie générale? Pas importante Un peu importante Modérément importante Très importante Extrêmement importante 1 2 3 4 5 ImpG.2 Quelle est l’importance de votre santé? Pas importante Un peu importante Modérément importante Très importante Extrêmement importante 1 2 3 4 5 Imp1.1 Est-ce important pour vous de ne pas ressentir de douleur? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 Extrêmement important 4 5 Imp2.1 Est-ce important pour vous d’avoir de l’énergie? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 Extrêmement important 4 5 Imp3.1 Est-ce important pour vous d’avoir un sommeil réparateur? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 Extrêmement important 4 5 Imp50.1 Est-ce important pour vous de vous sentir sans symptôme lié à votre infection par le VIH? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 Extrêmement important 4 5 Imp4. Est-ce important pour vous d’être heureux et d’avoir de la joie de vivre? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 Extrêmement important 4 5 Imp4.2 Est-ce important pour vous de vous sentir content? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 Extrêmement important 4 5 Imp4.3 Est-ce important pour vous d’avoir de l’espoir? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 Extrêmement important 4 5 Imp5.1 Est-ce important pour vous de pouvoir apprendre et retenir des informations? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 4 Extrêmement important 5 Imp5.2 Est-ce important pour vous de pouvoir penser aux problèmes quotidiens et prendre des décisions? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 4 Extrêmement important 5 Imp5.3 Est-ce important pour vous de vous concentrer? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 Extrêmement important 4 5 Imp6.1 Est-ce important pour vous d’avoir un sentiment positif vis-à-vis de vous même? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 Extrêmement important 4 5 Imp7.1 Votre apparence et votre image corporelle sont-elles importantes pour vous? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 Extrêmement important 4 5 Imp8.1 Est-ce important pour vous d’être libre de tout sentiment négatif (anxiété, dépression, tristesse)? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 Extrêmement important 4 5 Imp9.1 Quelle est l’importance pour vous de pouvoir vous déplacer? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 Extrêmement important 4 5 Imp10.1 Quelle est l’importance pour vous de réaliser vos taches de la vie quotidienne (nettoyer, manger, s’habiller)? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 Extrêmement important 4 5 Imp11.1 Quelle est l’importance pour vous d’être libre de toute dépendance par rapport aux médicaments ou autres traitements? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 Extrêmement important 4 5 Imp12.1 Est-ce important pour vous de pouvoir travailler? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 Extrêmement important 4 5 Imp13.1 Quelle est l’importance pour vous des relations avec les autres personnes? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 4 Extrêmement important 5 Imp14.1 Quelle est l’importance pour vous d’aider les autres? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 Extrêmement important 4 5 Imp15.1 Votre vie sexuelle est-elle importante? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 Extrêmement important 4 5 Imp51.1 Est-ce important pour vous de vous sentir intégré socialement? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 Extrêmement important 4 5 Imp16.1 Est-ce important pour vous de vous sentir en sécurité? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 Extrêmement important 4 5 Imp17.1 Quelle est l’importance pour vous de votre environnement? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 Extrêmement important 4 5 Imp18.1 Quelle est l’importance pour vous de vos ressources financières? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 Extrêmement important 4 5 Imp19.1 Est-ce important pour vous d’avoir accès aux soins médicaux adéquats? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 4 Extrêmement important 5 Imp19.2 Est-ce important pour vous d’avoir accès aux aides sociales? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 4 Extrêmement important 5 Imp20.1 Est-ce important pour vous d’avoir la chance d’apprendre de nouvelles informations ou connaissances? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 4 Extrêmement important 5 Imp20.2 Est-ce important pour vous d’acquérir de nouvelles compétences? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 4 Extrêmement important 5 Imp21.1 Est-ce important pour vous de se relaxer et d’avoir des loisirs? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 4 Extrêmement important 5 Imp22.1 Quelle est l’importance pour vous de votre environnement? (pollution, climat, bruit, attractivité)? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 4 Extrêmement important 5 Imp23.1 Quelle est l’importance pour vous d’avoir accès à des transports adéquats dans votre vie de tous les jours? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 4 Extrêmement important 5 Imp24.1 Quelle est l’importance pour vous de vos croyances personnelles? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 4 Extrêmement important 5 Imp52.1 Est-ce important pour vous de pardonner? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 4 Extrêmement important 5 Imp53.1 Quelle est l’importance pour vous de votre futur? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 4 Extrêmement important 5 Imp54.1 Quelle est l’importance pour vous de la mort ou de mourir? Pas important Un peu important Modérément important Très important 1 2 3 4 Extrêmement important 5 A propos de vous Votre sexe? Homme / Femme Quel âge avez-vous? …… ans Quel est votre niveau de scolarité? Aucun / Primaire / Secondaire / Universitaire / Troisième cycle Quel est votre statut? Célibataire / Marié / Conjoint / Séparé / Divorcé / Veuf Comment estimez-vous votre santé? (G1.2) Très mauvaise 1 Mauvaise 2 Ni bonne, ni mauvaise 3 Bonne 4 Très bonne 5 Vous considérez-vous malade actuellement? Oui / Non Si quelque chose n’est pas bon en rapport avec votre santé, c’est ?___________________________ Répondez aux questions suivantes si elles s’appliquent à vous: Quel est votre statut par rapport au VIH ? Asymptomatique / Symptomatique / stade SIDA De quelle année date votre premier test VIH positif ? _____________________________________ En quelle année pensez-vous avoir été infecté par le VIH? _________________________________ Comment pensez-vous avoir été infecté par le VIH? (Entourez une seule réponse): Relation sexuelle avec un homme / relation sexuelle avec une femme / Drogue / Contamination sanguine / Autre (spécifiez) __________________________________________ Avez-vous des commentaires sur le questionnaire? MERCI POUR VOTRE TEMPS ET VOTRE AIDE
