formulaire de demande d`autorisation transport exceptionnel

Direction Autorisations et Permis de conduire
Service Transport Exceptionnel
City Atrium – 4ème étage - Rue du Progrès 56
1210 Bruxelles
Tél : +32 (0)2 277 31 11 - Fax : +32 (0)2 277 40 17
Courriel : [email protected]
FORMULAIRE DE DEMANDE D’AUTORISATION TRANSPORT EXCEPTIONNEL
(en application de l’Arrêté Royal du 02/06/2010 relatif à la circulation routière de véhicules exceptionnels)
A. Informations générales
A.1. Demandeur
N° de TVA (ou de reg. nat).:
Nom (de la société):
Siège social: Rue:
Code postal:
Localité:
Pays:
Tél. :
E-mail :
A.2. Utilisateur
Fax:
idem demandeur
Nom (de la société):
Adresse: Rue:
Code postal:
Localité:
Pays:
B. Genre du véhicule exceptionnel
Numéro de châssis du véhicule
Nbre lignes
d’essieux
principal
de remplacement aux caractéristiques similaires
Train
Tractant :
de
Tracté*(modules** ) :
véhicules:
(Pousseur:)
Véhicule unique sans charge :
Genre :
Véhicule unique chargé :
(modules** )
* ne pas compléter si la masse totale et la masse par essieu du véhicule exceptionnel (cadre C) est conforme au Règlement technique.
** pour les véhicules formés de plusieurs modules, annexer le tableau prévu indiquant les numéros de châssis des modules.
C. Caractéristiques du véhicule exceptionnel tout compris
Longueur
(cm)
Largeur (cm)
Hauteur (cm)
Masse (Kg)
masse conforme au Règlement technique
masse non conforme : Joindre la fiche véhicule : Masse :
Véhicule de catégorie 1 :
Véhicule de catégorie 2 :
Véhicule de catégorie 3 :
Véhicule de catégorie 4 :
D. Type d’autorisation
Toutes routes en Belgique
Itinéraire : (L’itinéraire détaillé doit être annexé)
Itinéraire(s) à vide supplémentaire(s)
De: Code postal :
Frontière
A : Code postal :
Frontière
Périmètre 25 km pour véhicule agricole point central :
Toutes routes en Belgique pour véhicule de construction spéciale
Réseau d’autoroutes
Réseau classe 90
Itinéraire : (L’itinéraire détaillé doit être annexé)
Itinéraire(s) à vide supplémentaire(s)
De: Code postal :
Frontière
A : Code postal :
Frontière
Réseau classe 120
Réseau classe 90 pour grue automotrice de 96T
Réseau grue pour grue automotrice de masse > 96T
Itinéraire : (L’itinéraire détaillé doit être annexé)
Itinéraire(s) à vide supplémentaire(s)
De: Code postal :
Frontière
A : Code postal :
Frontière
Itinéraire : (L’itinéraire détaillé doit être annexé)
Itinéraire(s) à vide supplémentaire(s)
De: Code postal :
Frontière
A : Code postal :
Frontière
E. Nature de la charge
Type de charge :
Spécifier :
Le demandeur déclare la demande sincère et exacte.
Date:
Signature du demandeur :
form_f_20130408_tcm467-209627.doc408
www.mobilit.belgium.be