Addictions - Revue Médicale Suisse

nouveautés en médecine 2012
Addictions
Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 8-11
J. Besson
J. Grivel
A. Tomei
I. Gothuey
M. Andronicos
H. Babel
S. Nunweiler
Addiction
What’s new in addiction medicine in 2012 ? The
news are presented according three axes :
first, in the field of neuroscience, the process
of extinction of addiction memories. Then in
the clinical field, a reflexion is reported on
how to treat addiction in psychiatric hospitals.
At last, in the area of teaching, an e-learning
development with a virtual patient shows a
great interest in addiction psychiatry.
Les nouveautés en médecine 2012 pour les dépendances sont
présentées sur trois axes d’actualité : tout d’abord dans le
champ des neurosciences avec les travaux sur les processus
d’extinction de la mémoire addictive. Puis dans le champ clinique avec une réflexion sur le traitement des addictions à
l’hôpital psychiatrique. Enfin, dans le domaine de l’enseignement, un développement d’e-learning avec un patient virtuel
présente un grand intérêt en psychiatrie de l’addiction.
introduction
La médecine et la psychiatrie de l’addiction se développent
rapidement sur deux fronts : premièrement, les neurosciences
apportent régulièrement leur lot de nouvelles connaissances
explicatives des mécanismes de l’addiction. Récemment, les
travaux montrant l’importance des mémoires addictives ont
exacerbé l’intérêt pour les recherches permettant de modifier
la mémoire lors des processus de reconsolidation. De nouvel­
les perspectives de traitement non pharmacologique comme
l’EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) s’inscri­
vent dans cette perspective prometteuse. Deuxième­ment,
sur le terrain, on observe de plus en plus l’intrication de ta­
bleaux psychiatriques avec addiction rendant les prises en
charge toujours plus ardues et complexes, notamment lors des hospitalisations
en psychiatrie. Cette complexité doit être prise en compte dans les plans de
santé mentale dont se dotent la plupart des cantons. Enfin, parallèlement à ces
développements scientifiques et cliniques, on assiste à une pénurie de person­
nel formé en addictologie, dont les médecins. Dans ce contexte, la formation à
distance avec l’e-learning constitue une ressource précieuse, notamment pour les
régions périphériques. L’élaboration des patients virtuels contribue à un ensei­
gnement efficace orienté vers les solutions et la diffusion des bonnes pratiques
cliniques.
1. manipuler la mémoire pour prévenir la rechute
J. Grivel et A. Tomei
Dans une étude publiée dans la revue Science,1 des chercheurs décrivent une
nouvelle procédure comportementale, non pharmacologique, qui réduit l’envie
irrépressible de consommer (craving) chez des héroïnomanes, et qui pourrait
améliorer la prévention de la rechute. Cette nouvelle procédure consiste à mani­
puler la mémoire associative des toxicomanes en utilisant le processus d’extinction 2
dans ce que l’on appelle la fenêtre de reconsolidation de la mémoire.3-5 Le processus
d’extinction consiste à exposer de façon répétée la personne toxicomane à la
substance et aux indices qui y sont liés (par exemple : du matériel d’injection)
sans qu’elle puisse y répondre en consommant. L’idée est d’affaiblir les associa­
tions entre les indices et les effets de la substance. La procédure d’extinction a
une certaine efficacité en milieu clinique, cependant un fort risque de rechute
survient lorsque les personnes toxicomanes sont à nouveau exposées à la subs­
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tance et aux indices associés dans leur environnement.6
La nouvelle procédure proposée par Xue et coll. pourrait
rendre ce traitement plus efficace en combinant la procé­
dure d’extinction avec la manipulation d’un processus ap­
pelé reconsolidation de la mémoire dans lequel les souvenirs,
une fois récupérés de la mémoire à long terme, sont réac­
tivés. Dans ce processus, l’information réactivée est tempo­
rairement rendue instable et sujette à modification, ce qui
permet au souvenir d’être actualisé. C’est un peu comme
lorsque vous ouvrez un document sur votre ordinateur,
que vous faites quelques changements et que vous le ré­
enregistrez en écrasant l’ancienne version. Bien que la mé­
moire ait été précédemment consolidée, lorsqu’un souve­
nir est réactivé, il entre dans un état instable dans lequel
de nouvelles informations peuvent être insérées, avant que
le souvenir ne soit reconsolidé dans sa forme actualisée.
Les scientifiques1 ont travaillé avec des anciens héroï­
nomanes (présentant toujours un craving) qu’ils ont répartis
aléatoirement en trois groupes expérimentaux. Le premier
groupe visionnait une vidéo décrivant une scène de con­
sommation d’héroïne qui réactivait leurs associations mné­
siques et ainsi «ouvrait la fenêtre» de reconsolidation de
leur mémoire. Les participants attendaient dix minutes,
puis procédaient à une séance de 60 minutes d’extinction
durant lesquelles ils interagissaient avec des indices de la
consommation d’héroïne (images, vidéos et manipulation
d’héroïne factice). Le deuxième groupe visionnait la mê­me
vidéo, mais attendait six heures avant de procéder à l’ex­
tinction. Enfin, le troisième groupe (contrôle) visionnait une
vidéo «neutre» d’une scène de nature ne rappelant pas de
souvenir de consommation d’héroïne, puis procédait à
l’extinction après une pause de dix minutes.
Des mesures de craving et de réactivité physiologique
étaient récoltées 1, 30, et 180 jours après la phase d’extinc­
tion. Les résultats montrent d’une part que les niveaux de
craving et de réactivité physiologique étaient significative­
ment plus faibles chez les participants dont l’extinction
des associations à l’héroïne était intervenue dix minutes
après l’ouverture de la fenêtre de reconsolidation que chez
les participants des deux au­tres groupes. D’autre part, les
effets observés s’étaient main­tenus jusqu’à la dernière
mesure, soit 180 jours après la procédure d’extinction.
Cette recherche montre que la mémoire peut être modi­
fiée de façon plus durable par une procédure d’extinction
si les souvenirs ont été réactivés auparavant, et si elle inter­
vient dans une fenêtre temporelle précise. Cette procédure
constitue une piste non pharmacologique complémentaire
aux traitements de l’addiction existants et est également
utilisable dans d’autres troubles psychiatriques tels que
le stress post-traumatique ou la phobie.7
2. troubles concomitants : quels
t
­ raitements à l’hôpital psychiatrique ?
I. Gothuey
Introduction
Depuis plusieurs années, dans le secteur psychiatrique
de l’Est vaudois, un peu moins d’une admission sur deux
en milieu psychiatrique hospitalier aigu souffre d’un co­
diagnostic d’abus ou de dépendance à une substance psy­
chotrope associé à la phase aiguë de la maladie psychique.
Constats
Loin d’être isolé, ce phénomène de la cooccurrence de
problématiques d’abus ou de dépendance aux substances
psychotropes et d’un trouble psychique est fréquente (15%
de prévalence dans la population générale, 80% dans les
services spécialisés).1 L’hôpital psychiatrique peut être con­
sidéré comme un lieu spécialisé à l’égard de la maladie
mentale, il n’est donc guère étonnant d’y retrouver ces pro­
blématiques.
Rappelons aussi que les abus de substances sont très
fréquents parmi les patients présentant des pathologies
psychiatriques 2 et que l’incidence des symptômes psy­
chiatriques chez les toxicodépendants est particulièrement
élevée, supérieure à 80% (troubles de la personnalité, trou­
bles affectifs, troubles anxieux). Enfin, les personnes dé­
pendantes d’alcool et de drogues sont susceptibles de
développer, voire d’aggraver, une symptomatologie psy­
chia­trique parfois aiguë et bruyante. On le voit, ces deux
problématiques sont ainsi souvent intriquées et inte­ragis­
sent mutuellement l’une sur l’autre.3
Troubles concomitants : quels traitements
à l’hôpital psychiatrique ?
Le sous-groupe des personnes qui souffrent de troubles
dit «concomitants» (troubles psychotiques et addiction),
attire particulièrement l’attention : parce qu’elles mettent
à mal les stratégies de soins, que ce soit dans le champ de
l’addiction ou dans celui de la maladie mentale. Caractère
peu efficace des méthodes traditionnelles de prise en charge
des addictions, utilisation fréquente des services médicaux,
psychiatriques et sociaux en urgence sans continuité, sui­
cidalité récurrente, instabilité sur le plan de l’hébergement,
mauvaise compliance au traitement,4 incivilités, criminalité
plus fréquente, mauvais pronostic de l’addiction sont rele­
vés comme caractéristiques de ce sous-groupe.5
La question des soins à offrir à ces populations fait l’objet
de nombreuses controverses car très difficile à étudier. Les
avis d’experts vont dans le sens de former le personnel de
l’hôpital psychiatrique aux techniques de counseling visant
à travailler la motivation au changement, d’organiser des
hospitalisations de courte durée en milieu psychiatrique,
centrées sur la gestion de la crise, les hospitalisations de
longue durée n’ayant pas apporté d’amélioration de la si­
tuation. Il est également recommandé de se centrer sur la
continuité des soins, avec des hospitalisations de jour et
l’identification d’un soignant référent sur le long terme. Les
aspects sociaux et de santé physique doivent être pris en
compte, le traitement pharmacologique doit pouvoir être
adapté au trouble psychique et à l’addiction. Enfin, et pro­
bablement plus difficile à faire admettre en milieu hospita­
lier psychiatrique, il est recommandé que l’arrêt des consom­
mations ne soit pas posé comme un objectif immédiat
(harm reduction) du traitement hospitalier.6
Ces constats ont conduit une réflexion conjointe entre
le Centre de soins régional pour patients dépendants et
les équipes hospitalières psychiatriques de la Clinique de
Nant, afin d’organiser un programme de soins susceptible
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d’aider véritablement ces patients. Ce programme com­
porte un volet thérapeutique, avec la constitution d’un
groupe hebdomadaire de patients centré sur les problèmes
d’addiction, mené par un thérapeute de l’ambulatoire ad­
dictologique et un soignant de l’hôpital psychiatrique. Le
personnel hospitalier a été formé aux techniques motiva­
tionnelles. Un autre volet est celui de la réduction des ris­
ques, avec la formation d’un personnel hospitalier aux soins
des abcès, la récupération du matériel d’injection et, a vu
la pose d’un récupérateur de seringues usagées sur le site
de l’hôpital. Il est de même admis que dans les locaux
hospitaliers la consommation est interdite, mais que la
question des sanctions en cas de consommation sur le site
est écartée au profit de la mise en sens de la transgression
et de la compréhension de la pathologie addictive. Enfin,
les aspects répressifs ont été considérés également, avec la
reprise des directives du médecin cantonal en cas de trafic
de stupéfiants à plus large échelle sur le site hospitalier et
la possibilité dans ce cas, de signalement aux forces de
l’ordre.
Conclusion
Les résultats de ce programme feront l’objet d’études et
de développements ultérieurs.7 Ce programme vise sur­
tout dans l’immédiat à permettre un véritable accueil à
l’hôpital psychiatrique pour ces patients à la problémati­
que complexe. Nul doute que ceci passe aussi par l’amé­
lioration du sentiment de compétence du soignant face aux
troubles concomitants.
3. patients virtuels : état des lieux dans
le domaine des addictions en romandie
M. Andronicos, H. Babel et S. Nunweiler
Le concept de patient simulé a été initié dans les an­
nées 60 par Howard S. Barrows, neurologue américain, qui,
pour améliorer les compétences cliniques de ses étudiants
et les familiariser au dialogue avec les patients, a eu l’idée
de faire appel à un acteur. C’est 30 ans plus tard que cette
pratique est devenue la norme dans beaucoup de facultés
de médecine outre-Atlantique, avant de s’imposer comme
modèle d’évaluation des médecins en formation aux EtatsUnis.1
Les patients simulés en ligne (patients virtuels) et les
offres e-learning ont naturellement fait leur apparition avec
l’utilisation massive d’internet et des nouvelles technolo­
gies. En effet, le vecteur qu’est internet permet d’optimiser
la mise en place de cet outil pédagogique par sa facilité
de diffusion et de mise à jour, ainsi que par sa capacité de
mise en réseau. Toutefois, à ce jour, l’offre de patients vir­
tuels reste faible dans le domaine des addictions tant au
niveau national qu’international. En effet, la tendance ac­
tuelle est au développement de patients simulés soma­
tiques, dont l’objectif est de reproduire les réactions physi­
ques individuelles (avatar médical personnel).
Les premières expériences auxquelles le CHUV a partici­
pé en matière de patients virtuels ont débuté avec la plateforme en ligne Form@tox (www2.unil.ch/formatox), mise en
place avec le soutien du Campus virtuel en 2005. L’objectif
de cet outil est de répondre aux besoins de formation en
10
médecine de l’addiction par l’intermédiaire de mises en
situations cliniques, dans le but d’entraîner les compéten­
ces spécifiques à la prise en charge des personnes dépen­
dantes. Ce programme se compose de douze modules
abordant des thématiques spécifiques, telles que la dé­
pendance à la cocaïne, au cannabis, à l’alcool, au tabac ou
encore au jeu.
Fort de cette expérience, le Service de psychiatrie com­
munautaire (CHUV) a décidé d’intégrer un patient virtuel
dans son Certificate of Advanced Studies (CAS) «Jeu ex­
cessif : prévention, traitement et action communautaire»
(www.formation-continue-unil-epfl.ch/jeu-excessif-cas). Ce
patient virtuel se présente sous la forme d’entretiens à
choix multiples où le participant endosse le rôle d’un soi­
gnant. Il permet d’optimiser les compétences acquises lors
de la formation dans le dépistage, l’accueil, l’évaluation,
l’orientation et l’accompagnement des personnes dépen­
dantes au jeu, par la mise en application de diverses tech­
niques de prise en charge. La progression de chaque ap­
prenant est suivie par un tuteur en ligne. Dans le cadre de
la première édition de ce CAS, proposée entre 2009 et
2011, cet outil a été évalué positivement par les utilisateurs,
tant pour sa facilité d’utilisation que pour la possibilité
d’entraînement individuel qu’il offre.
Si l’outil du patient virtuel a aujourd’hui fait ses preuves
et est apprécié pour ses larges possibilités de diffusion et
d’utilisation (patient infatigable, disponible à toute heure
et résistant aux erreurs des apprenants), il reste encore peu
répandu, notamment en raison du coût élevé et de l’im­
portance des ressources qu’il nécessite pour son dévelop­
pement.2 De plus, soulignons ici que le patient virtuel ne
peut se suffire à lui-même mais qu’il doit être intégré dans
un programme pédagogique solide si l’on souhaite en reti­
rer des bénéfices optimaux. Il convient donc de l’inscrire
dans des formations accompagnées d’un système de tutorat
personnalisé, que ce soit en ligne ou en face à face. Il peut
également s’intégrer dans des environnements comme les
Serious Games, offrant ainsi la possibilité de se familiari­
ser à la prise en charge d’un patient dans un contexte pro­
fessionnel quotidien avec ses différents aléas.3
Implications pratiques
> La manipulation de la mémoire ouvre de nouvelles perspectives pour le traitement des addictions
> Le savoir-faire addictologique facilite les traitements à l’hôpital
psychiatrique
> Les patients virtuels contribuent à l’effort de formation dans
les addictions
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Adresses
Pr Jacques Besson
Drs Jeremy Grivel, Alexander Tomei, Hugo Babel
et Sophie Nunweiler
Melina Andronicos, psychologue
Service de psychiatrie communautaire
Département de psychiatrie
CHUV, Rue Saint-Martin 7
1003 Lausanne
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Dr Isabelle Gothuey
Psychiatre-psychothérapeute
Fondation de Nant
1804 Corsier-sur-Vevey
[email protected]
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