Contrat - Institut international de rhinoplastie

Contrat IIR
Contrat pour une intervention de chirurgie esthétique du nez ou rhinoplastie entre :
INSTITUT INTERNATIONAL DE RHINOPLASTIE
Rue Bovy- Lysberg n° 9 1204 GENEVE SUISSE
Et
PATIENT
Nom :
Adresse :
Date du projet :
PLASTIE DU NEZ OU RHINOPLASTIE
Lieu d’intervention et d’hospitalisation :
INTERVENTION
Date :
Type d’anesthésie et durée : Générale, 2 heures
Description : Rhinoplastie de réduction par voie extra muqueuse avec fractures osseuses.
Risques thérapeutiques généraux : Anesthésique – Hémorragique - (hématome au niveau des
paupières) – Infectieux
Durée d’hospitalisation : 24 heures
Suites opératoires : Pansement plâtré sur le nez 7 jours - Ecchymoses 10 jours - Repos 48 heures Lavage du nez au sérum pendant 10 jours - Nez légèrement enflé pendant 3 semaines - Sensations
normales 3 à 8 mois.
Calendrier des visites : 3ème, 8ème ,15ème jour - 2ème,6ème ,12ème mois
Situation et taille des cicatrices : Aucune cicatrice externe
Résultat final à obtenir :
Le résultat de l’intervention sera conforme au projet photographique n°…………. approuvé le
……………………………….
Ce projet prévoie d’obtenir conformément aux photographies détenues par les deux contractant un
nez plus fin au niveau de la pointe et de la partie osseuse, disparition de la bosse sur la ligne de profil,
nez plus court, légère ouverture de l'angle naso-labial, etc. en plus des modifications, le résultat sera
naturel et définitif.
Retouches éventuelles : exceptionnelles mais réalisées gratuitement par l’IIR.
Coût des prestations
Établissement du projet : Gratuit
Rhinoplastie : 8000 CHF
Pièces jointes : Feuille d’anesthésie - Photographies- Compte-rendu opératoire-factures
IIR
Date et signature
PATIENT
Date et signature :