consent to act as guardian - Manitoba Public Insurance

CLAIM NO. / NO DE LA DEMANDE
ADJUSTER / EXPERT EN SINISTRES
CONSENT TO ACT AS GUARDIAN / AUTORISATION D’AGIR COMME TUTEUR
With Respect To: / En ce qui concerne:
1) Identity of the Victim: / Identité de la victime:
________________________________________________
Surname / Nom de famille
Day
jour
Month
mois
________________________________________________
Given Names / Prénom(s)
Year
année
Date of Birth / Date de naissance
2) Guardian’s Declaration: / Déclaration du tuteur:
I, THE UNDERSIGNED, __________________________________________________________________________, residing at
____________________________________________________________________________, AM THE
Father
Mother
Person acting as parent
Other _____________________________________________________ (specify relationship),
of the above-named child.
PAR LA PRÉSENTE, JE SOUSSIGNÉ(E), ____________________________________________________________, résidant au
____________________________________________________________________, déclare que je suis
le père
la mère
ou une personne agissant comme parent de l’engfant indiqué ci-dessus,
ou une autre personne, (préciser le lien avec
l’enfant: ________________________________________________________________________________________________
I AGREE TO ACT AS THE CHILD’S GUARDIAN FOR THE PURPOSE OF THIS CHILD’S CLAIM FOR COMPENSATION
UNDER PART 2 OF THE MANITOBA PUBLIC INSURANCE CORPORATION ACT, AND TO ASSUME ALL OF THE
RESPONSIBILITIES OF THE CHILD’S GUARDIAN FOR THIS PURPOSE AS ARE DETAILED ON THE REVERSE SIDE.
JE CONVIENS D’AGIR COMME TUTEUR DE L’ENFANT AUX FINS DE SA DEMANDE D’INDEMNISATION, AUX TERMES
DE LA PARTIE II DE LA LOI SUR LA SOCIÉTÉ D’ASSURANCE PUBLIQUE DU MANITOBA, ET D’ASSUMER TOUTES
LES RESPONSABILITÉS AFFÉRENTES AU RÔLE DE TUTEUR, TEL QUE PRÉCISÉ AU VERSO.
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Signature of Guardian / Signature du tuteur
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Date / Date
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Telephone Number / No de téléphone
________________________________________________
Witness’s Signature / Signature du témoin
________________________________________________
Address / Adresse
PLEASE COMPLETE AND RETURN ORIGINAL TO MANITOBA PUBLIC INSURANCE CORPORATION
REMPLIR ET RETOURNER LE FORMULAIRE ORIGINAL À LA SOCIÉTÉ D’ASSURANCE PUBLIQUE DU MANITOBA
Duties and Responsibilities of a Guardian / Fonctions et responsabilités du tuteur
1. The Guardian is legally responsible to administer funds received from The Manitoba Public Insurance
Corporation on behalf of a minor. These funds remain the property of the minor.
Le tuteur est légalement responsable de l’administration des fonds reçus de la Société d’assurance publique
du Manitoba au nom d’une personne mineure. Les fonds demeurent la propriété de la personne mineure.
2. The Guardian must be prepared at any time to give an accounting to the minor, the Public Trustee, or to the
Court of Queen’s Bench with respect to the administration of the funds, and to show that the funds were
dealt with in the minor’s best interest.
Le tuteur doit être prêt en tout temps à rendre compte de l’administration des fonds à la personne mineure,
au Curateur public ou à la Cour du Banc de la Reine, et à démontrer que les fonds ont été administrés en
fonction des meilleurs intérêts de la personne mineure.
3. Any surplus of income over expenses must be invested in secure deposits (bank accounts, safe securities, or
savings bonds) so that no unnecessary risks are taken with the victim’s money and nothing is done to
deplete the capital value of the victim’s assets, unless to do so can be clearly shown to be in the victim’s
best interest.
Tout excédent des revenus par rapport aux dépenses doit être investi dans des dépôts garantis (comptes
bancaires, titres sûrs ou obligations d’épargne) afin d’éviter de prendre des risques inutiles avec les fonds
de la victime. Aucune mesure ne doit être adoptée en vue de réduire la valeur de l’actif de la victime, sauf
s’il peut être clairement démontré qu’une telle mesure correspond aux meilleurs intérêts de la victime.
4. The Guardian will remain responsible for the administration of the funds until the minor reaches the age of
majority; or until a court orders otherwise.
Le tuteur demeure responsable de l’administration des fonds jusqu’à ce que la personne mineure atteigne la
majorité ou jusqu’à ce qu’un tribunal ne décide autrement.
5. The Guardian is legally responsible for compliance with the Subrogation Indemnity Agreement.
Le tuteur est légalement responsable de se conformer aux conditions de la convention d’indemnisation de
subrogation.
Note on the Public Trustee: / Le Curateur public
The Public Trustee’s office is appointed by law as the official guardian of all minors and other persons who are
“legally disabled”. It is the Public Trustee’s responsibility to ensure that the best interests of such persons are
being served by those who are acting on their behalf, and the trustee has the power to carry out this
responsibility.
Le bureau du Curateur public est nommé de droit tuteur officiel de tous les mineurs et des autres personnes qui
sont «légalement invalides». Il incombe au Curateur public de veiller à ce que les meilleurs intérêts de telles
personnes soient respectés par les personnes qui agissent en leur nom, et le Curateur public a le pouvoir
d’assumer cette responsabilité.