autorisation pour cartes de crédit

Transcription

autorisation pour cartes de crédit
Autorisation de paiement
par carte de crédit
DATE:
De (nom de la cie):
PAYER À
MODERNE L’IMPRIMEUR
CAN $
MONTANT EN LETTRES:
DOLLARS
NOM DU PROJET
NUMÉRO DE FACTURE A-
À QUI DE DROIT:
11925, boulevard Lacroix
Saint-Georges
(Québec) G5Y 1L6
T. 418 228.4011
poste 102
Sans Frais : 1-877-228-4032
F. 418 228.3239
www.imprimeriemoderne.com
Certifié ISO 9001-2008
Certifié FSC®
J’autorise MODERNE L’IMPRIMEUR à facturer sur ma carte de crédit les achats de
produits et services qui correspondent aux commandes effectuées par ma compagnie,
la direction et/ou ses représentants.
L’information contenue dans ce document est véridique et confidentielle.
J’accepte les termes et conditions établis dans vos politiques de vente et de carte de
crédit.
Carte de crédit:
Visa
Master Card
Numéro de compte: ________ ________ ________ ________
Numéro d’identification (CID): ________
Propriétaire de la carte:
Date d’expiration: ________ / ________
CARTE DE CRÉDIT
Adresse de facturation:
Téléphone du propriétaire:
Courriel:
Signature du propriétaire:
Fax:
Nous faire parvenir votre formulaire rempli aux coordonnées ci-dessous. Merci!
11925, Boul. Lacroix; Saint-Georges, QC ; G5Y 1L6
T: 418-228-4011 F : 418-228-3239
[email protected]