JOGUET etienne

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2006-2007
UNIVERSITE DE NANTES
Bases anatomiques du toucher rectal
Par
Etienne JOGUET
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. J. LE BORGNE
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
•
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Laboratoire :
Pr. O. ARMSTRONG
Dr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
Pr. C. BEAUVILLAIN
Pr. D. CROCHET
Dr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Dr O. HAMEL
Pr. Y. HELOURY
Pr A. KERSAINT-GILLY
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. R. ROBERT
Pr. O. RODAT
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2006-2007
UNIVERSITE DE NANTES
Bases anatomiques du toucher rectal
Par
Etienne JOGUET
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. J. LE BORGNE
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
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Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
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Pr A. KERSAINT-GILLY
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. R. ROBERT
Pr. O. RODAT
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
2
Remerciements
A nos maîtres les professeurs J LEBORGNE, JM ROGEZ, R ROBERT, O
ARMSTRONG, A HAMEL et O HAMEL et à l’ensemble des intervenants pour la qualité
de leurs enseignements.
Un remerciement particulier au Professeur R. ROBERT pour m’avoir proposé ce
sujet intéressant, et pour m’avoir aidé tout au long de l’année.
A Mr GUERINEAU, le Docteur LABAT, le Docteur RIANT, le Docteur
RIGAUD, le Docteur PLOTEAU et le Docteur FRAMPAS pour les renseignements et
l’aide qu’ils m’ont apportés.
A Messieurs LAGIER et BLIN pour leurs conseils lors des dissections et pour
leurs qualités de photographes.
3
Sommaire
1 INTRODUCTION
p.5
2 RAPPELS ANATOMIQUES
p.5
Le cadre osseux
Structures ligamentaires
Muscles
Rapports nerveux
Rapports antérieurs
- Chez l’homme
- Chez la femme
3 MATERIEL ET METHODES
p.8
Matériel
Méthodes de dissection
Chez le sujet masculin
Chez le sujet féminin
4 RESULTATS
p.10
Chez l’homme
Coupe sagittale para-médiane
Coupe sagittale médiane
Chez la femme
Coupe sagittale para-médiane gauche
Coupe sagittale médiane
5 DISCUSSION
p.24
6 CONCLUSION
p.27
7 REFERENTIEL
p.28
4
1 INTRODUCTION
Le toucher rectal est un geste technique de réalisation courante en médecine.
Ses applications souvent centrées sur l’exploration de la prostate et de la tumeur
rectale ne doivent pas faire oublier les autres éléments anatomiques accessibles. Des
spécialités comme la gynécologie, la gastro-entérologie, l’urologie et la kinésithérapie
utilisent cette technique en pratique clinique dans un but diagnostique ou thérapeutique.
Cependant la variabilité inter-sujets et inter-examinateurs d’un point de vue purement
morphologique demande une standardisation de cette technique. C’est avec une méthode
rigoureuse que les éléments anatomiques pourront être abordés convenablement.
2 RAPPELS ANATOMIQUES
Le toucher rectal permet d’aborder des structures pelviennes et périnéales par
l’intermédiaire de la paroi rectale. Le rectum présente un segment pelvien (ampullaire de 10 à
12 cm débutant en S3), perpendiculaire au segment périnéal (canal anal de 3 à 4 cm).
Le cadre osseux
Le rectum se moule dans la concavité sacrée. L’anus se projette en arrière de la ligne biischiatique, 2 à 3 cm en avant de la pointe du coccyx.
L’ischion, rapport principal, se continue en avant par la branche ischio-pubienne puis par le
foramen obturé, et en haut par la petite ouverture ischiatique et l’épine ischiatique.
Structures ligamentaires
2 ligaments principaux se projettent à hauteur du rectum :
- le ligament sacro-tubéral, postérieur, s’insère sur le sacrum et le coccyx. Il se termine sur
la tubérosité ischiatique avec un prolongement sur la branche ischio-pubienne formant le
processus falciforme confondu avec l’aponévrose de l’obturateur interne.
- le ligament sacro-épineux a pour origine le bord latéral du sacrum (S4-S5) et du coccyx. Il
se termine sur l’épine ischiatique.
Structures musculaires
- Latéralement le muscle obturateur interne s’insère sur la face médiale de la membrane du
foramen obturé, sur la branche ischio pubienne et sur le processus falciforme du ligament
sacro-tubéral.
- Le muscle élévateur de l’anus constitue le diaphragme pelvien et repose sur la graisse de la
fosse ischio-rectale. Il présente trois faisceaux, ischio-coccygien, ilio-coccygien et pubococcygien. Ce dernier abandonne des fibres latéro-rectale et rétro-rectale.
Par ailleurs le centre tendineux du périnée est le lieu d’insertion des muscles transverses du
périnée profond et superficiel partant de la face interne de l’ischion. Ces deux chefs
constituent des cordes tendues à la face antérieure de l’anus.
5
Rapports nerveux
Le rapport nerveux principal est le plexus pudendal (S2-S3-S4). Ses branches collatérales
sont :
- les nerfs splanchniques pelviens (nerfs érecteurs) : ils naissent de S2-S3-S4 et
rejoignent la partie postérieure du plexus hypogastrique inférieur.
- le nerf du muscle élévateur de l’anus (S3-S4) : il passe au-dessus de l’épine
ischiatique et se termine à la face supérieure du muscle élévateur de l’anus.
- le nerf du muscle coccygien (S4) : il pénètre à la face interne du muscle coccygien.
- le nerf rectal supérieur (S3-S4): il passe sous l’épine ischiatique et pénètre la fosse
ischio-rectale pour innerver le muscle sphincter externe de l’anus et la peau de la
région anale.
La branche terminale est le nerf pudendal qui passe sous l’épine ischiatique et rejoint
la partie latérale de la fosse ischio-rectale. Il est situé dans le canal pudendal contre le
fascia du muscle obturateur interne au-dessus du bord supérieur du processus
falciforme du ligament sacro-tubéral. Ses branches collatérales sont le nerf rectal
moyen et le nerf périnéal.
La chaîne sympathique sacrée se termine par le ganglion impar en avant de l’articulation
sacro-coccygienne.
Artère sacrale médiane
Plexus lombo-sacré
Nerf pudendal
Muscle obturateur
interne
Muscle élévateur
de l’anus
Nerf rectal moyen
Ligament sacro-épineux
Epine ischiatique
Ligament sacro-tubéral
Canal pudendal
Ligament ano-coccygien
Nerf rectal supérieur
Anus
Artère pudendale interne
Urètre
Vagin
Nerf rectal inférieur
Coupe sagittale médiane chez la femme (d’après Kamina)
6
Rapports antérieurs
Chez l’homme
La partie supérieure péritonisée du rectum répond au cul de sac recto-vésical de Douglas.
La partie inférieure sous-péritonisée répond au septum recto-vésical (aponévrose prostatopéritonéale de Denonvilliers), aux canaux déférents, aux vésicules séminales puis à la face
postérieure de la vessie et de la prostate.
Le rapport antérieur du canal anal est le centre tendineux du périnée constitué du bulbe urétral
et des muscles recto-urétral et transverses profond et superficiel du périnée.
Chez la femme
La partie supérieure du rectum répond au cul de sac recto-vaginal de Douglas.
En bas le péritoine est soulevé par les ligaments utéro-sacrés, constituant la partie postérieure
des lames sacro-recto-génito-pubiennes.
Le segment sous-péritonéal répond à la cloison recto-vaginale.
En arrière, les ligaments utéro-sacrés dirigés en haut et en arrière, longent la face latérale du
rectum et se terminent sur les 2°,3°,4° trous sacrés.
Le rapport antérieur du canal anal est le centre tendineux du périnée avec les muscles rectovaginal et transverse profond du périnée.
Les muscles pelviens délimitent trois espaces distincts :
- l’espace pelvi-rectal supérieur compris entre le péritoine pariétal et le muscle
élévateur de l’anus est la zone de passage du paquet vasculaire iliaque interne. Avec les
gaines conjonctives qui l’entourent, il forme les lames sacro-recto-génito pubiennes.
- l’espace pelvi-rectal inférieur, ou fosse ischio-rectale, est limité par le muscle de
l’élévateur de l’anus et les muscles du plancher pelvien en bas, par le muscle obturateur
interne latéralement, et le sphincter de l’anus médialement. Cet espace graisseux permet le
passage du paquet vasculo-nerveux pudendal interne et de ses collatérales.
- l’espace du périnée entre les muscles du plancher pelvien et la peau.
7
3 MATERIEL ET METHODES
Matériel
Prélèvement d’une pièce anatomique chez un sujet frais masculin par section en L5 et au
niveau de la moitié des deux fémurs avec conservation de la pièce dans une solution de
formol.
Prélèvement d’une pièce anatomique chez un sujet frais féminin par section en L5 et au
niveau de la moitié du fémur droit. Désinsertion de la jambe gauche au niveau de
l’acétabulum suite à la mise en évidence d’une prothèse.
Réalisation d’une mesure des index de 120 personnes adultes réparties par sexe.
Coupes IRM en pondération T2 et coupes tomodensitométriques de pelvis féminin.
Méthodes
Chez le sujet masculin
•Dans un premier temps, l’approche a consisté en la réalisation d’un toucher
rectal en position gynécologique afin de repérer différentes structures anatomiques.
•Dans un second temps, un abord glutéal à gauche par section du muscle grand
fessier et retrait de la peau du périnée a permis la visualisation de l’épine ischiatique et
d’une partie des muscles du périnée.
•La dissection s’est poursuivie par une coupe sagittale para-médiane gauche
passant par le trou obturé et l’aileron sacré tout en préservant le muscle élévateur de
l’anus. Après la mise en évidence des différents viscères en vue latérale gauche, on a
sectionné le bassin au niveau de la symphyse pubienne et de la moitié gauche du
sacrum. A ce stade, les viscères sont réclinés et laissent apparaître les structures
pariétales. Ensuite, la dissection plan par plan permet d’atteindre le cadre osseux.
Chez le sujet féminin
•Dans un premier temps, une étude en position gynécologique permet de
repérer des structures palpables point par point. Des agrafes chirurgicales sont
accrochées à la muqueuse rectale en ces mêmes points pour un repérage au scanner.
Seuls deux niveaux d’agrafes (1er et 3ème niveaux) sont représentés pour faciliter la
lecture des images. Par ailleurs une agrafe est accrochée au fond du cul de sac
postérieur vaginal par voie endo-pelvienne.
•Dans un second temps, une seringue de 10 cc remplie de gel échographique
est introduite dans le canal anal. Elle permet la modélisation d’un doigt de 8 cm avec
une première phalange de 3,5 cm, une deuxième de 2,5 cm et une troisième de 2 cm.
Le positionnement de la seringue marque le maximum d’exploration du rectum. Par
ailleurs, pour rétablir des conditions physiologiques, on remplit la vessie. Le rectum
est vide et le colon sigmoïde est rendu visible par l’introduction de papier.
8
Des clichés sont réalisés à l’IRM en pondération T2 dans le plan frontal, transversal
et sagittal pour le repérage de la seringue.
Les clichés en tomodensitométrie sont réalisés dans les mêmes plans pour le repérage
des agrafes.
•Dans un troisième temps, une coupe sagittale para-médiane gauche passant
par le foramen obturé et l’aileron sacré permet de visualiser le pelvis en vue latérale
gauche. Les viscères sont réclinés et la dissection plan par plan de l’hémi-bassin
permet d’atteindre le cadre osseux.
Repères anatomiques :
Dans le but d’une application clinique, le toucher rectal doit permettre une exploration fiable
et simple des rapports anatomiques.
Pour ces raisons, des repères sensitifs osseux sont employés à défaut de repères graduels ou
visuels.
En effet, en position gynécologique, le coccyx se trouve être l’élément le plus facilement
repérable à la pulpe de l’index.
Ensuite, la rotation de la main explore toujours par la pulpe de l’index les rapports du rectum
en restant sur une ligne virtuelle passant par la pointe du coccyx.
La même opération est réalisée lorsque les articulations inter-phalangiennes distale et
proximale se trouvent au contact de la pointe du coccyx.
Ces trois niveaux définissent trois étages d’exploration successifs du rectum.
9
4
RESULTATS
Mesure de la taille des index :
La mesure a été pratiquée par un groupe de trois médecins généralistes, sur une population
d’adultes se présentant à la consultation.
Elle a été effectuée à l’aide d’une planchette recouverte d’un papier millimétré.
Sur cette population, il a été noté de grandes différences d’un sexe à l’autre mais aussi entre
les personnes d’un même sexe, ainsi :
- Sur 60 hommes, la moyenne de la taille des index est de
78.3 mm avec des valeurs comprises entre 64 et 94 mm.
L’écart-type est de 6,59 mm.
- Sur 60 femmes, la moyenne de la taille des index est de
73.5 mm avec des valeurs comprises entre 63 et 89 mm. L’écarttype est de 6,12 mm.
La moyenne sur les deux sexes est de 75.9 mm avec un
écart-type de 6,79 mm.
1° niveau d’exploration : pointe de
l’index
2° niveau d’exploration : articulation
inter-phalangienne distale
3° niveau d’exploration : articulation
inter-phalangienne proximale
4° niveau d’exploration : articulation
métacarpo-phalangienne
La pointe du coccyx est le premier repère d’exploration, les niveaux suivant étant
déterminés par les articulations du doigt. L’écart-type montre par ailleurs de faibles variations
entre examinateurs.
10
Présentation de la dissection chez l’homme
Abord externe
La dissection du périnée a permis de mettre en évidence le centre tendineux du périnée
et les muscles de la racine de la cuisse.
La position gynécologique permet ici d’explorer au mieux les structures anatomiques
par la rotation de la main.
La palpation débute par la pointe du coccyx (figure 1) se poursuit par la fosse ischiorectale latéralement (figure 2) et par le centre tendineux du périnée en avant (figure 3).
Centre
tendineux
Ischion
Avant
Droite
Figure 1
Figure 2
Toucher rectal en position gynécologique
Figure 3
11
Coupe sagittale para médiane
La coupe sagittale para médiane gauche permet de visualiser la prostate et le cul de sac
de Douglas.
Un arc de cercle de huit centimètres de rayon centré sur l’entrée du canal anal
représente les zones habituellement accessibles par un index.
En avant le relief de la prostate est palpable, cependant la base prostatique ne sera pas
facilement explorable de même que les vésicules séminales situées plus haut. Par ailleurs, le
cul de sac de Douglas situé à 2 cm de la pointe de l’index est inaccessible.
Uretère
Canal déférent
Foramen obturé
Plexus lombo-sacré
Cul de sac de Douglas
ouvert
Prostate
Muscle élévateur
de l’anus
Rectum
Canal anal
Haut
Anus
Avant
Fig 4 : Coupe sagittale para-médiane gauche chez l’homme
12
Coupe sagittale médiane
La dissection du périnée met en évidence un canal anal d’une hauteur de 4 cm
recouvrant les deux premières phalanges.
A l’introduction du doigt, lorsque la pulpe de l’index est posée sur la pointe du
coccyx, on explore la partie supérieure du canal anal.
L’exploration rectale à proprement parler débute donc lorsque l’articulation interphalangienne distale touche la pointe du coccyx.
• Le 1er niveau d’exploration (pointe de l’index) passe en haut du canal anal au
niveau de la pointe du coccyx (Fig. 8) et latéralement sur le nerf rectal moyen inclus dans la
graisse de la fosse ischio-rectale (Fig. 7).
Cette graisse est recouverte par le faisceau pubo-coccygien du muscle élévateur de
l’anus. La tubérosité ischiatique est l’élément le plus massif ressenti latéralement (Fig. 9).
En avant, le plan passe par le centre tendineux du périnée.
• Le 2éme niveau d’exploration (IPD) passe par l’articulation sacro-coccygienne et,
latéralement à ce niveau, le muscle élévateur de l’anus est palpable et repose sur la graisse de
la fosse ischio-rectale sous-jacente (Fig. 6, 7).
Les rapports profonds sont constitués par les éléments du paquet vasculo-nerveux du
canal pudendal.
• Le 3éme niveau d’exploration (IPP) arrive à la partie postérieure, 1,5 cm sous
l’origine de la racine nerveuse S5.
Latéralement, ce plan passe d’arrière en avant sur le muscle coccygien (ou son
reliquat), puis sous l’épine ischiatique et sur le muscle obturateur interne (Fig. 7).
Plus profondément, après résection de ce muscle, le plan passe à la partie inférieure du
foramen obturé (Fig. 9).
• La faible corpulence du sujet permet de pousser l’exploration à un 4éme niveau
(AMP).
Ce plan passe d’arrière en avant sur la racine sacrée S5, puis sur le ligament sacro
épineux, et sur la pointe de l’épine ischiatique (Fig. 5, 7, 9).
Ce plan, passant par l’arcade tendineuse du muscle élévateur de l’anus et par la partie
haute du foramen obturé, constitue la limite supérieure accessible par l’index.
13
Symphyse pubienne
Arcade tendineuse
Rectum récliné
4° niveau d’exploration
Muscle élévateur de
l’anus
Epine ischiatique
Ligament sacro-épineux
Reliquat du muscle
coccygien
Racine S4
Pointe du coccyx
Emergence de S5
Haut
Avant
Fig 5 : Visualisation de l’espace pelvi-rectal supérieur
Après avoir récliné les viscères, on visualise l’espace pelvi-rectal supérieur. Le 4ème niveau
passe successivement à proximité de la racine S5, sur le ligament sacro-épineux, puis sur
l’épine ischiatique. Enfin il passe sur l’arcade tendineuse du muscle élévateur de l’anus.
4° niveau
d’exploration
Graisse de la fosse
ischio-rectale
Muscle élévateur de
l’anus sectionné
Haut
Avant
Fig. 6: Résection du muscle élévateur de l’anus
Les 2ème et 3ème niveaux (non représentés) se projettent sur la graisse de la fosse ischio-rectale.
14
Epine ischiatique
Ligament sacro-épineux
Muscle obturateur interne
4° niveau d’exploration
Emergence de S5
3° niveau d’exploration
Ligament falciforme
Nerf pudendal
2° niveau d’exploration
Nerf rectal moyen
Pointe du coccyx
Nerf rectal inférieur
Prostate
Haut
Avant
Fig 7 : Visualisation de la fosse ischio-rectale
Une fois la fosse ischio-rectale dégagée, on observe au 2ème niveau d’exploration le canal
pudendal qui laisse échapper les branches collatérales du nerf pudendal.
15
4° niveau
3°niveau
2° niveau
1° niveau (masqué par la partie
supérieure du canal anal)
Haut
Avant
Fig. 8 : Vue latérale gauche
Muscle obturateur
interne sectionné
Grande ouverture
ischiatique
Foramen obturé
4° niveau
Processus
falciforme
Petite ouverture
ischiatique
Projection de
l’ischion
Haut
Avant
Fig. 9 : Vue latérale gauche après section du muscle obturateur interne
La section du muscle obturateur interne découvre le cadre osseux et identifie l’épine
ischiatique accessible au 4ème niveau.
16
Présentation de la dissection chez la femme
Coupe sagittale para-médiane gauche
Après réplétion de la vessie et du rectum pour reproduire une configuration pelvienne
physiologique, la paroi du vagin est sectionnée afin de visualiser le col de l’utérus.
L’arc de cercle de 8 cm centré sur l’entrée de l’anus permet de montrer la palpation du col de
l’utérus par le bout de l’index.
On constate par ailleurs que le pavillon droit de la trompe de Fallope se trouve à 2 cm de la
pointe de l’index.
Utérus
Vessie
Pavillon
Cul de sac de Douglas
Foramen obturé
Muscle élévateur de
l’anus
Axe du vagin
Rectum
Racine S4
Pointe du coccyx
Haut
Anus
Avant
Fig. 10 : Coupe sagittale para-médiane gauche de pelvis féminin
17
Dans une configuration à rectum vide, on constate que le cul de sac de Douglas devient plus
largement palpable par le bout de l’index.
En effet, c’est par l’effondrement sur lui-même du rectum et du sigmoïde en position allongée
que le cul de sac de Douglas s’étend pour collecter les écoulements péritonéaux.
C’est ce que l’on observe sur la coupe IRM (Fig. 13).
Colon sigmoïde
Rectum
Pavillon frangé
Cul de sac de
Douglas effondré
Agrafe du cul de sac
postérieur vaginal
Utérus
Arrière
Droite
Fig. 11 : Vue supérieure du pelvis féminin
Pavillon frangé
Pointe de l’index
Cul de sac de
Douglas effondré
Haut
Avant
Fig. 12 : Coupe sagittale para-médiane gauche
18
Coupe sagittale médiane
En reprenant la même méthodologie que chez l’homme pour l’exploration rectale,
trois plans d’exploration sont définis. Sur ce sujet, la palpation de la pointe du coccyx est
rendue plus difficile par la présence de graisse interposée. Aussi, seuls 3 niveaux sont
représentés.
• Le 1er niveau d’exploration (pointe de l’index) est visualisable sur les coupes
tomodensitométriques grâce aux agrafes. On les retrouve à l’aplomb du coccyx (Fig. 14) et
face à la fosse ischio-rectale (Fig. 16).
A la dissection, ce 1er plan passe à la partie haute du canal anal au niveau de la pointe
du coccyx et latéralement sur le nerf rectal supérieur inclut dans la graisse de la fosse ischiorectale. Cette graisse est recouverte par le faisceau pubo-rectal du muscle élévateur de l’anus
(Fig. 16, 19). En avant le plan passe par le centre tendineux du périnée.
• Le 2ème niveau d’exploration (IPD) passe sur la partie antérieure de la pointe du
coccyx, latéralement au niveau de l’émergence du nerf rectal supérieur et enfin sur le muscle
élévateur de l’anus reposant sur la graisse de la fosse ischio-rectale.
Le paquet vasculo-nerveux pudendal interne constitue le rapport profond (figure 18,
19, 20).
Les 1er et 2ème plans d’exploration se projettent à distance sur le muscle obturateur
interne (Fig. 16). Cependant l’interposition de la graisse en fait un rapport trop lointain pour
être palpable à ces deux premiers niveaux.
• Le 3ème niveau d’exploration (IPP) est visualisable sur les coupes
tomodensitométriques. Les agrafes se projettent face à l’épine ischiatique au niveau du
muscle élévateur de l’anus (Fig. 16). 4,5 cm séparent l’agrafe de l’épine.
Par ailleurs, l’épine se trouve à 8 cm de l’entrée du canal anal.
On observe sur la figure 14 l’ensemble sacro-coccygien en « hameçon ». En appui sur
la région postérieure, les agrafes du 3ème plan se projettent donc plus sur le coccyx que sur le
sacrum.
Sur la coupe IRM (Fig. 15), le 3ème plan se projette sur le ligament sacro-épineux.
A la dissection, ce 3ème niveau d’inspection passe 3 cm sous l’origine de la racine S5,
se poursuit latéralement sur le muscle coccygien (ou son reliquat), sur l’épine ischiatique et
sur l’arcade tendineuse du muscle élévateur de l’anus (Fig. 18, 20). Le muscle obturateur
interne est ici palpable plus directement (Fig. 19 : niveau le plus haut d’exploration).
Le 4ème niveau d’exploration (AMP) peut être mis en évidence avec appui sur les
muscles du plancher pelvien, ce qui n’est pas matérialisé sur les dissections. En effet, sans
prendre appui sur le périnée, la corpulence de ce sujet féminin limitait l’exploration aux trois
premiers niveaux.
19
Colon sigmoïde
Utérus
Vessie
Cul de sac de
Douglas
Rectum
Haut
Pointe du
coccyx
Avant
Fig. 13 : Coupe sagittale IRM en pondération T2 de pelvis féminin
Cette configuration montre le col de l’utérus face à l’extrémité de la seringue.
Le cul de sac de Douglas rempli de collections liquidiennes est refoulé en arrière.
Axe de la seringue
Agrafe du 3°
niveau
Agrafe du 1°
niveau
Fig. 14 : Coupe sagittale tomodensitométrique de pelvis féminin
20
Sacrum
Rectum
Ligament sacro-épineux
Muscle élévateur de l’anus
Epine ischiatique
Point de projection
du 3° niveau
Graisse de la fosse ischio-rectale
Muscle obturateur interne
Canal anal
Arrière
Droite
Fig .15 : Coupe transversale IRM
en pondération T2 de pelvis féminin
3° niveau
B
2° niveau
Epine ischiatique
1° niveau
Muscle obturateur interne
A
Graisse de la fosse ischiorectale
Arrière
Droite
Fig. 16 : Coupe transversale tomodensitométrique
de pelvis féminin
A : 8 cm
B : 4,5 cm
21
3° phalange
Agrafe du cul de sac
vaginal postérieur
3° niveau
Avant
Pointe du coccyx
Droite
Fig. 17 : Coupe frontale tomodensitométrique
de pelvis féminin
Les agrafes du 3ème plan d’exploration sont à hauteur de la 3ème phalange et du cul de sac
postérieur vaginal.
Le cul de sac vaginal postérieur et le col de l’utérus sont donc des éléments palpables par voie
rectale.
Remarque :
Les coupes en IRM présentent un biais concernant la position de la seringue.
En effet, la phalange distale se trouve 1 cm au-delà de l’agrafe du 3ème niveau (Fig. 13, 14).
Ceci est lié à l’affaissement de la pièce lors de sa préparation. Cependant cette situation peut
se produire si le toucher rectal est réalisé en prenant d’avantage appui sur les muscles du
plancher pelvien. Les 3 premiers niveaux d’étude peuvent ainsi être dépassés.
22
Vessie
Arcade tendineuse
3° niveau
Epine ischiatique
2° niveau
1° niveau
Ligament
sacro-épineux et
muscle coccygien
Rectum récliné
Pointe du coccyx
Racine S5
Haut
Avant
Fig. 18 : Hémi-bassin féminin en vue latérale gauche
après résection des viscères
Muscle obturateur
interne
Epine ischiatique
3° niveau
Muscle élévateur de
l’anus
2° niveau
1° niveau
Pointe du coccyx
Haut
Avant
Fig. 19 : Hémi-bassin féminin en vue latérale gauche
après résection des aponévroses musculaires
23
3° niveau
2° niveau
Nerf rectal supérieur
Canal pudendal sectionné
Ligament sacro-tubéral
Muscle coccygien
Racine S5
Artère sacrale médiane
Haut
Avant
Fig. 20 : Vue latérale gauche après résection du muscle élévateur de l’anus
et de la graisse de la fosse ischo-rectale
24
5 DISCUSSION
Malgré sa pratique très courante, le toucher rectal se résume souvent à l’exploration de
la prostate ou d’une tumeur rectale. Cependant d’autres structures anatomiques sont
abordables et leur identification peut compléter le diagnostic du spécialiste.
• En gynécologie11 d’abord, le toucher rectal peut être utile dans diverses situations
notamment dans l’exploration du col utérin avec un utérus gravide. Il est également
requis dans l’évaluation du volume utérin, l’examen de la cloison recto-vaginale, dans
la recherche de masses latérales (nodules de la lame recto-vaginale ou tumeur) ou bien
lors d’adénomyose.
• En urologie7, c’est l’exploration de la prostate qui prédomine.
•En gastro-entérologie8,9, l’exploration ano-rectale s’attardera sur l’étude des
sphincters et la recherche d’une masse rectale traduisant la présence d’une tumeur. Le
toucher rectal permettra aussi le diagnostic de fécalome ou de rectocèle.
• En kinésithérapie4, le toucher rectal intervient en complément des autres spécialités
pour l’étude de la motricité sphinctérienne.
•Par ailleurs, dans le cadre des algies périnéales4, le toucher rectal permet de
retrouver des douleurs au niveau de l’épine ischiatique et du canal d’Alcock.
Les contractures musculaires du muscle obturateur interne et de l’élévateur de l’anus
peuvent être ressenties dans le syndrome myofascial associé à ces algies périnéales.
Les coccygodynies sont également explorées par le toucher rectal 5,6,10.
Dans le cadre du traitement des algies périnéales une option thérapeutique peut
consister en l’infiltration du ganglion impar par son repérage au niveau de
l’articulation sacro-coccygienne.
Compte tenu de la disparité dans la taille des doigts des examinateurs et le manque de
repères précis, ce sont toujours les trois plans d’exploration qui doivent être retrouvés à la
palpation. Ceci permettra d’établir des références communes entre deux examinateurs
successifs par exemple.
La pointe du coccyx reste l’élément le plus facilement repérable.
Cependant on ne peut établir une cartographie universelle pour le toucher rectal. En
effet, la corpulence, le gabarit et la morphologie de l’ensemble sacro-coccygien sont des
variables dans l’interprétation entre les patients examinés.
Les trois premiers niveaux d’exploration matérialisés par des lignes sur les dissections
sont donc définis par rapport à un repère sensitif et non visuel.
Ceci explique les biais de positionnement des lignes par rapport à la pointe du coccyx.
Sur le sujet masculin, la ligne du 1er niveau se trouve à l’aplomb de la pointe du coccyx.
Sur le sujet féminin elle est située 1 cm en avant (Fig. 8, 19). L’interposition graisseuse sur le
sujet féminin explique ce biais.
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Par ailleurs, la région postérieure est plus difficile d’accès en raison de la
morphologie du périnée et de celle de la main de l’examinateur.
La racine S5 semble être la dernière racine potentiellement accessible.
Au contraire les régions latérales sont explorées en prenant appui sur les muscles du
plancher ce qui permet de repousser les limites d’exploration.
Cette étude fut réalisée sur des sujets en position gynécologique avec un bon
dégagement des massifs fessiers ce qui permet d’accéder facilement à la pointe du coccyx et
aux autres structures.
Cependant, en pratique clinique, la position de décubitus dorsal du sujet avec une
simple flexion des jambes limite l’exploration. Pour la palpation de la prostate dans cette
position par exemple, l’examinateur devra donc s’appuyer au maximum sur le plancher
pelvien.
Dans l’exploration des viscères, le toucher rectal sera facilité par un toucher
bi-manuel afin d’accéder à la base prostatique ou au col utérin par exemple. Les vésicules
séminales semblent difficilement accessibles en situation physiologique.
Par ailleurs l’accessibilité du cul de sac de Douglas est discutable :
A l’état normal, sans collection liquidienne et avec un rectum en réplétion physiologique,
celui-ci est à 2 cm de la pointe de l’index. Cependant, l’étude chez le sujet féminin montre un
vaste cul de sac grâce à un rectum vide qui laisse s’affaisser tout le repli péritonéal.
L’accessibilité du cul de sac de Douglas ayant récolté les collections liquidiennes sera donc
facilitée sur un rectum affaissé.
Enfin, au niveau pariétal, l’épine ischiatique est accessible mais sa mise en évidence est
rendue difficile par les interpositions graisseuses et par l’ensemble ligamentaire, tendineux et
aponévrotique la recouvrant. C’est l’élément accessible le plus distal.
Le muscle élévateur de l’anus est l’élément directement palpable latéralement. Avec la graisse
de la fosse ischio-rectale, il recouvre la partie inférieure du muscle obturateur interne. La
palpation du muscle obturateur interne devra donc se faire par une exploration la plus haute
possible. Le muscle piriforme est inaccessible sur ces deux sujets.
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6 CONCLUSION
Le toucher rectal est une technique couramment utilisée qui permet d’établir
facilement des diagnostics. Cependant, il doit être réalisé dans de bonnes conditions pour
explorer un maximum de structures. C’est la position gynécologique qui permettra la
meilleure approche.
Par l’intermédiaire de quatre plans d’explorations, deux examinateurs successifs
pourront adopter des repères communs :
• Le 1er niveau d’exploration : pointe de l’index.
Passant par la pointe de l’index sur le coccyx, ce niveau explore la fosse ischio-rectale
avec la tubérosité ischiatique latéralement. En avant, ce plan passe par le centre
tendineux du périnée.
• Le 2ème niveau d’exploration : articulation inter-phalangienne distale.
Passant par l’articulation inter-phalangienne distale, ce niveau explore par la pointe de
l’index, le muscle élévateur de l’anus et plus profondément, se projette sur le canal
pudendal.
• Le 3ème niveau d’exploration : articulation inter-phalangienne proximale.
Passant par l’articulation inter-pahalangienne proximale, ce niveau explore par la
pointe de l’index, le ligament sacro-épineux, l’épine ischiatique et le muscle
obturateur interne.
• Le 4ème niveau d’exploration : articulation métacarpo-phalangienne.
Ce niveau sera accessible selon le gabarit du sujet. Chez le sujet maigre, ce niveau est
atteint sans difficulté. Chez le sujet corpulent, il faut davantage prendre appui sur les
muscles du plancher pelvien. Ce 4ème niveau permet une meilleure approche de l’épine
ischiatique et du muscle obturateur interne.
• Les rapports viscéraux antérieurs accessibles chez l’homme et la femme sont
respectivement la prostate et la cloison recto-vaginale avec le col utérin.
L’exploration de la région postérieure sera variable en fonction de la morphologie
propre du patient.
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7 REFERENTIEL
1 Pierre KAMINA, précis d’anatomie clinique, Paris : édition Maloine, 2005, Vol. 4
p 96 à 100, p140, 141.
2 Johannes W. ROHEN, Chihiro YOKOCHI, Elke LÜTJEN DRECOLL, Anatomie
humaine, atlas photographique d’anatomie systématique et topographique, édition
Maloine, 1999, p324, 325.
3 Alain BOUCHET, Jacques CUILLERET, Anatomie topographique, éditions
Simep, 1975, Vol. 16, p108 à 110, Vol. 17, p78, 79.
4 M. GUERINEAU, J-J LABAT, R.ROBERT, Th. RIANT, B. RIOULT, F.RAME
LE CORVELLER, M. BENSIGNOR , Aspect myofascial des algies pelvipérinéales, Kinésithérapie scientifique, Février 2006 n°463, p10, p13 à 15.
5 Fred M. HOWARD, Pelvic Pain, Diagnosis and management, Philadelphia :
editions Lippincott Williams and Wilkins, 2000, p39, p341.
6 F. LE CORRE, RAGEOT Emmanuel, Atlas pratique de médecine manuelle
osthéopathique, éditions Masson, 2001, p166.
7 Patrick C. Walsh RETIK, Meredith FAIRFAX, Campbell’s urology, Philadelphia :
W.B. SAUNDERS, 7° édition, 1998, Vol 1 p144, 930, Vol 3 p3301.
8 SLEISENGER & FORDTRAN’S, FELDMAN, M. SCHARD SCHMITT,
Gastrointestinal and liver disease, Philadelphia : W.B. SAUNDERS 6° edition,
1998, Vol. 1 p164.
9 NOVEY, Guide pratique de l’examen physique, Maloine 2° édition, 2002,
p287, 350.
10 P. INGELRANS, La sacro-coccalgie et son traitement, Paris : Masson, 1930,
p 20.
11 E. NORVAK,Jonathan S. BEREK, ADASHI, HILLARD Novak’s gynecology,
Baltimore : Williams and Wilkins 12° edition, 1996, p 14, 15.
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