Formulaire Passeport mobilité formation professionnelle 2016
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Formulaire Passeport mobilité formation professionnelle 2016
HAUT-COMMISSARIAT DE LA REPUBLIQUE EN POLYNESIE FRANÇAISE DEMANDE DE PASSEPORT MOBILITE FORMATION PROFESSIONNELLE 2016 Première demande Renouvellement M. Nom de naissance : ............................................................................ Mme Nom marital : .................................................................................... Photo d’identité Prénom(s) : ........................................................................................ Date de naissance : / / / / Lieu : ............................................................................ Adresse géographique : ....................................................................................................................................... BP : ................................... Code postal : ............................ Tél (dom) : ............................... Commune : .................................................. Tél (portable) : ................................. Tél (autre) : ................................. Adresse de messagerie électronique : .......................................................@ ....................................................... SITUATION PROFESSIONNELLE AU 31 DECEMBRE 2015 Etudiant(e) Salarié(e) RNS Sans emploi Autre Etudiant vivant à la charge financière de tiers (parents, conjoints, tuteurs, etc …) Informations concernant les tiers : M. ............................................................................................................................... Mme ........................................................................................................................... célibataire en concubinage Nombre d’enfant(s) à charge : mariés 1 2 pacsés 3 4 divorcés veuf(ve) …. Etudiant disposant de ses propres ressources financières Informations concernant l’étudiant célibataire en concubinage Nombre d’enfant(s) à charge : mariés 1 2 pacsés 3 4 divorcés veuf(ve) …. INFORMATIONS CONCERNANT LE VOYAGE Date de départ : ................................................ Lieu de formation : ……………………………….. Aller simple Retour simple Date de retour : ............................................................. Compagnie aérienne : A.T.N Air France Aller-Retour Tél : 40 46 84 15 / 40 46 84 18 - Fax : 40 46 84 19 – [email protected] – BP 115 - 98713 PAPEETE INFORMATION SUR LE PARCOURS PERSONNEL DU DEMANDEUR FORMATION INITIALE (Dernière inscription) Classe / cycle : ......................................................................................................... Année : ........................... Etablissement : ..................................................................................................................................................... Niveau d’études : 3ème / BEPC Validation : oui CAP / BEP BAC / BP BAC + 2 non Diplôme le plus élevé obtenu : ............................................................................................................................ FORMATION PROFESSIONNELLE Avez-vous déjà suivi une formation professionnelle ? Si oui, précisez la dernière formation suivie : Pré qualification – remise à niveau : Intitulé : .............................................................................................................. Année : ........................... Qualification – remise à niveau : Intitulé : .............................................................................................................. Année : ........................... Niveau : V- CAP / BEP IV - BAC / BP III - BTS II - Licence I - MASTER Métier : ................................................................................................................................................................ Validation : oui non SITUATION A LA DATE DE LA DEMANDE Elève / étudiant : ............................................................................................................................................. Salarié : titulaire ou en CDI stagiaire ou en CDD Profession exercée : ........................................................................................................................................ Employeur : .................................................................................................................................................... Demandeur d’emploi : inscrit au SEFI non inscrit au SEFI Dernier emploi exercé : .................................................................................................................................. Dernier employeur : ........................................................................................................................................ Emploi actuellement recherché : .................................................................................................................... Je soussigné(e) …………………………………….. , certifie sur l’honneur exacts et complets les renseignements fournis dans la présente demande et reconnais avoir pris connaissance des conditions d’octroi de l’aide demandée. A ………………………, le ……………………….. Signature IMPORTANT : Quiconque se sera fait délivrer indûment ou aura tenté de se faire délivrer indûment un document administratif, soit en faisant de fausses déclarations, soit en prenant un faux nom ou une fausse qualité, soit en fournissant de faux renseignements, certificats ou attestations, sera puni des peines prévues aux articles L. 441-6 et L. 441-7 du code pénal. Tél : 40 46 84 15 / 40 46 84 18 - Fax : 40 46 84 19 – [email protected] – BP 115 - 98713 PAPEETE PROJET DE FORMATION PROFESSIONNELLE Formation continue Formation qualifiante Formation diplômante Diplôme / titre / certification visé(e) : ................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. Niveau de la formation : V- CAP / BEP IV - BAC / BP III - BTS Métier / spécialisation à l’issue de la formation : ............................................................................................... .............................................................................................................................................................................. Formation envisagée en qualité : de stagiaire de la formation professionnelle de salarié en contrat en alternance de salarié en contrat d’apprentissage d’élève d’établissement de formation sanitaire ou sociale de personne inscrite dans un programme de formation à l’étranger Description du projet de formation : .................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. Avez-vous déjà une expérience professionnelle dans ce domaine ? Si oui, précisez : ........................................ .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. Nom et coordonnées de l’organisme de formation ou de l’entreprise d’accueil, dans le cas d’un contrat en alternance, d’un stage d’accès à l’entreprise ou d’un stage pratique : .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. Lieu (ville) de la formation : ................................................................................................................................ Durée et dates de la formation : ........................................................................................................................... Mode de rémunération durant la formation et montant mensuel : ....................................................................... .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. Conditions d’hébergement, adresse et modalités de prise en charge des frais correspondants : .......................... .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. Tél : 40 46 84 15 / 40 46 84 18 - Fax : 40 46 84 19 – [email protected] – BP 115 - 98713 PAPEETE PARTIE RESERVEE A L’ADMINISTRATION INSTRUCTION DE LA DEMANDE Vérification de la complétude du dossier : dossier complet dossier incomplet Absence de cumul des aides à la mobilité : aide non cumulée aide cumulée Formation : éligible non éligible Ressources du demandeur : QF conforme QF non conforme Proposition de l’instructeur : octroi du PM refus du PM Observations : …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………… Date de visa instructeur / / / Visa instructeur Visa responsable / Date de visa responsable / / / / SUIVI ADMINISTRATIF ET FINANCIER DE LA DEMANDE Prise en charge Décision Facture Montant aide Remboursement (archipels) AS ou AR RS AS ou AR RS N°………………….…. HC N°………………….…. HC N°………………….…. HC N°………………….…. HC du …….. / …...… / …..….. du …….. / …...… / …..….. du …….. / …...… / …..….. du …….. / …...… / …..….. caduque le ….. / …... / …... caduque le ….. / …... / …... caduque le ….. / …... / …... caduque le ….. / …... / …... N° facture ………………...………….. N° facture ………………...………….. N° facture ………………...………….. N° facture ………………...………….. du …..… / …..…. / ………. du …..… / …..…. / ………. du …..… ………. / du …..… / …..…. / ………. ……………….…………. € ……………….…………. € ……………….…………. € ……………….…………. € ……………………… Fcfp ……………………… Fcfp ……………………… Fcfp ……………………… Fcfp N°…………….……..……. N°…………….……..……. N°…………….……..……. N°…………….……..……. du …..… / …..…. / ……... du …..… / …..…. / ……... du …..… / …..…. / ……... du …..… / …..…. / ……... N°…………….……..……. N°…………….……..……. N°…………….……..……. N°…………….……..……. du …..… / …..…. / ……... du …..… / …..…. / ……... du …..… / …..…. / ……... du …..… / …..…. / ……... / …..…. ER DP Tél : 40 46 84 15 / 40 46 84 18 - Fax : 40 46 84 19 – [email protected] – BP 115 - 98713 PAPEETE